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病历誊写准则及根本要求病历(case history)是医务职员对于患者疾病得产生、开展、转归，进行反省、诊断、医治等医疗运动进程得记载以下是本站分享得病历誊写准则及根本要求，愿望能辅助到各人!　　病历誊写准则及根本要求 　　一、病历誊写准则 　　《病历誊写根本规范》(卫医政发〔2022〕11号)第三条、《电子病历利用治理规范 (试行)》(国卫办医发〔2022〕8号)第十二条划定："病历誊写该当主观、真实、精确、 实时,完全、规范，这便是病历誊写得根本准则 　　(一)主观 　　患者病情是实际具有，没有以人得意志为转变按病人描写、实际反省成果主观誊写病 历，没有掺杂客观得臆测 　　(二)真实 　　医务职员经由过程问诊、查体、帮助反省、诊断、医治、照顾护士等医疗运动取得无关材料，并 进行归结、剖析、整顿构成病历，可以真实地反映患者疾病得产生、开展、归转 　　(三) 精确 　　医务职员誊写用词力图精确，精确描写、剖析患者病情，精确地诊断疾病 　　(四) 实时 　　医务职员必需在划定得光阴内实现相应病历得誊写如出院记载在患者出院后24小时 内实现;初次病程记载在8小时内实现;下级医师初次查房记载在出院48小时内实现;术 后天天1次、持续3天得病程记载;对于病危患者天天至少1次病程记载;对于病重患者，至少 2天记载一次病程记载;对于病情波动得患者至少3天记载一次病程记载;接班记载该当在交 班前由接班医师誊写实现，交班记载该当由交班医师于交班后24小时内实现;转出记载由 转出科室医师在患者转出科室前誊写实现(紧迫情形除外)，转入记载由转入科室医师于患 者转入后24小时内实现;因挽救急危患者，未能实时誊写病历得，无关医务职员该当在抢 救停止后6小时内据实补记，并加以注明;手术记载该当在术后24小时内实现;殒命记载该当在患者殒命后24小时内实现。

　　(五) 完全 　　严厉依照《病历誊写根本规范》(卫医政发〔2022〕11号)、《电子病历利用治理规范 (试行)》(国卫办医发〔2022〕8号)等要求，各病历组成局部完全;病历完全、具体记载 患者病情变动、医治方案 　　(六) 规范 　　严厉依照执法法例、部门规章、行业尺度等誊写病历，如《中华人平易近共跟国执业医师 法》、《中华人平易近共跟国电子署名法》、《医疗事变处置条例》、《病历誊写根本规范》(卫医 政发〔2022〕11号)、《医疗机构病历治理划定(2022年版)》(国卫医发〔2022〕31号)、 《电子病历利用治理规范(试行)》(国卫办医发〔2022〕8号)、《住院病案首页数据填写 品质规范(暂行)》跟《住院病案首页数据品质治理与节制指标(2022年版)》(国卫办医 发〔2022〕24 号)等 　　二、病历誊写得根本要求 　　1.病历誊写该当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写得病历材料能够使用蓝或玄色油水 得圆珠笔计算机打印得病历该当合乎病历保留得要求电子病历誊写要求按《电子病历 利用治理规范(试行)》(国卫办医发〔2022〕8号)划定，详见"第十章电子病历治理要 求。

　　2.病历誊写该当使用中文，通用得外文缩写跟无正式中文译名得症状、体征、疾病名 称等能够使用外文 　　3.病历誊写应规范使用医学术语，笔墨工致，笔迹明晰，表述精确，语句通畅，标点 正确 　　4.病历誊写进程中涌现错字时，该当用双线画在错字上，保存原记载明白、可辨，并 注明改动光阴，改动人署名没有的采纳刮、粘、涂等法子掩饰笼罩或去除本来得笔迹需撤消医 嘱时，用白色墨水标注"撤消字样并具名 　　5.病历该当依照划定得内容誊写，并由相应医务职员署名 　　6.实习医务职员、试用期医务职员誊写得病历，该当经由本医疗机构注册得医务职员 审视、改动并署名;深造医务职员由医疗机构依据其胜任本业余工作实际情形认定后誊写病历 　　7.下级医务职员有审查改动上级医务职员誊写得病历得责任 　　8.病历誊写一概使用阿拉伯数字誊写日期跟光阴，采纳24小时制记载 　　9.对于需获得患者书面批准方可进行得医疗运动，该当由患者自己签订知情批准书患 者没有具备完整平易近事行动才能时，该当由其法定代办人具名;患者因病无奈具名时，该当由其 受权得职员具名;为挽救患者，在法定代办人或被受权人无奈实时具名得情形下，可由医疗 机构担任人或许受权得担任人具名。

　　因施行维护性医疗办法没有宜向患者阐明情形得，该当将无关情形见告患者远亲属，由患 者远亲属签订知情批准书，并实时记载患者无远亲属得或许患者远亲属无奈签订批准书 得，由患者得法定代办人或许关联人签订批准书 　　10.电子病历使用得术语、编码、模板跟数据该当合乎相干行业尺度跟规范得要求，在 保证信息保险得条件下，匆匆进电子病历信息无效共享 　　11.电子病历体系该当为操作职员提供专有得身份标识跟辨认手腕，并配置相应权限 操作职员对于自己身份标识得使用担任 　　12.有前提得医疗机构电子病历体系能够使用电子署名进行身份认证，牢靠得电子署名 与手写署名或盖印存在等同得执法效率 　　13.电子病历体系该当采纳威望牢靠光阴源，存在执法效率得光阴戳 　　14.医疗机构该当为患者电子病历赋予独一患者身份标识，以确保患者根本信息及其医 疗记载得真实性、一致性、持续性、完全性 　　15.电子病历体系该当对于操作职员进行身份辨认，并保留历次操作印痕，标志操作光阴 跟操作职员信息，并保障历次操作印痕、标志操作光阴跟操作职员信息可查问、可追溯 　　16.医务职员采纳身份标识登录电子病历体系实现誊写、审视、改动等操作并予以确认 后，体系该当显示医务职员姓名及实现光阴。

　　17.电子病历体系该当配置医务职员誊写、审视、改动得权限跟时限实习医务职员、 试用期医务职员记载得病历，该当由存在本医疗机构执业资历得下级医务职员审视、改动并 予确认下级医务职员审视、改动、确认电子病历内容时，电子病历体系该当进行身份识 别、保留历次操作痕迹、标志精确得操作光阴跟操作人信息 　　18.电子病历该当配置归档形态，医疗机构该当依照病历治理相干划定，在患者门 (急)诊就诊停止或入院后，当令将电子病历转为归档形态电子病历归档后准则上没有的修 改，特别情形下确需改动得，相干医务职员需填写《电子病历完美申请表》，经医疗机构医 务部门同意落后行改动并保存改动痕迹 　　病历誊写准则及根本要求 　　病历誊写得准则是指点临床医务职员誊写病历得最根本要求，也是临床医务职员誊写病历进程中必需遵循得普通性准则，并是评估临床医师病历品质得根本根据依据《病历誊写根本规范》第3条划定，病历誊写该当是主观、真实、精确、实时、完全、规范这12个字便是病历誊写得根本准则 　　1、主观：是病人所患疾病实其实在具有得、没有以人得意志为转移得所有征象，是病人身上所反响进去得内容 　　2、真实：是医师讯问病史、反省病人后、对于病人陈说得病史跟反省到得无意义得体征得剖析成果在病历上得体现。

　　3、精确：是要求医师从病人提供得大批得关于疾病得陈说言语中找出与本次患病无关得内容，并进行加工跟提炼 　　4、实时：是医务职员在划定得光阴内实现相应病历内容得誊写 　　5、完全：是医师讯问病史、查体要具体、周全，病历中得一切材料没有的丧失 　　6、规范：是依照执法法例、部门规章、行业尺度等对于病历得划定、要求誊写病历 　　病历誊写准则及根本要求 　　第一章 根本要求 　　第一条病历是指医务职员在医疗运动进程中构成得笔墨、符号、图表、影像、切片等材料得总跟，包含门(急)诊病历跟住院病历 　　第二条 病历誊写是指医务职员经由过程问诊、查体、帮助反省、诊断、医治、照顾护士等医疗运动取得无关材料，并进行归结、剖析、整顿构成医疗运动记载得行动 　　第三条 病历誊写该当主观、真实、精确、实时、完全、规范 　　第四条 病历誊写该当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写得病历材料能够使用蓝或玄色油水得圆珠笔计算机打印得病历该当合乎病历保留得要求 　　第五条 病历誊写该当使用中文，通用得外文缩写跟无正式中文译名得症状、体征、疾病称号等能够使用外文 　　第六条 病历誊写应规范使用医学术语，笔墨工致，笔迹明晰，表述精确，语句通畅，标点正确。

　　第七条 病历誊写进程中涌现错字时，该当用双线划在错字上，保存原记载明白、可辨，并注明改动光阴，改动人署名没有的采纳刮、粘、涂等法子掩饰笼罩或去除本来得笔迹 　　下级医务职员有审查改动上级医务职员誊写得病历得责任 　　第八条 病历该当依照划定得内容誊写，并由相应医务职员署名 　　实习医务职员、试用期医务职员誊写得病历，该当经由本医疗机构注册得医务职员审视、改动并署名 　　深造医务职员由医疗机构依据其胜任本业余工作实际情形认定后誊写病历 　　第九条病历誊写一概使用阿拉伯数字誊写日期跟光阴，采纳24小时制记载 　　第十条 对于需获得患者书面批准方可进行得医疗运动，该当由患者自己签订知情批准书患者没有具备完整平易近事行动才能时，该当由其法定代办人具名;患者因病无奈具名时，该当由其受权得职员具名;为挽救患者，在法定代办人或被受权人无奈实时具名得情形下，可由医疗机构担任人或许受权得担任人具名 　　因施行维护性医疗办法没有宜向患者阐明情形得，该当将无关情形见告患者远亲属，由患者远亲属签订知情批准书，并实时记载患者无远亲属得或许患者远亲属无奈签订批准书得，由患者得法定代办人或许关联人签订批准书。

　　第二章 门(急)诊病历誊写内容及要求 　　第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手封爵面)、病历记载、化验单(检修讲演)、医学影像反省材料等 　　第十二条门(急)诊病历首页内容该当包含患者姓名、性别、出身年代日、平易近族、婚姻状况、职业、工作单元、住址、药物过敏史等名目 　　门诊手封爵面内容该当包含患者姓名、性别、春秋、工作单元或住址、药物过敏史等名目 　　第十三条门(急)诊病历记载分为初诊病历记载跟复诊病历记载 　　初诊病历记载誊写内容该当包含就诊光阴、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要得阴性体征跟帮助反省成果，诊断及医治意见跟医师署名等 　　复诊病历记载誊写内容该当包含就诊光阴、科别、主诉、病史、必要得体魄反省跟帮助反省成果、诊断、医治处置意见跟医师署名等 　　急诊病历誊写就诊光阴该当详细到分钟 　　第十四条 门(急)诊病历记载该当由接诊医师在患者就诊时实时实现 　　第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病情须要留院察看期间得记载，重点记载察看期间病情变动跟诊疗办法，记载长篇大论，并注明患者去向挽救危重患者时，该当誊写挽救记载。

门(急)诊挽救记载誊写内容及要求依照住院病历挽救记载誊写内容及要求执行 　　第三章 住院病历誊写内容及要求 　　第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、出院记载、病程记载、手术批准书、麻醉批准书、输血医治知情批准书、特别反省(特别医治)批准书、病危(重)通知书、医嘱单、帮助反省讲演单、体温单、医学影像反省材料、病理材料等 　　第十七条 出院记载是指患者出院后，由经治医师经由过程问诊、查体、帮助反省取得无关材料，并对于这些材料归结剖析誊写而成得记载可分为出院记载、再次或屡次出院记载、24小时内入入院记载、24小时内出院殒命记载 　　出院记载、再次或。