ICU入科时采取MRSA主动筛查措施无效.pdf

ICU入科时采取MRSA主动 筛查措施无效反方辩手：裴小琴反方辩手：裴小琴成都市医院感染质量控制中心成都市医院感染质量控制中心成都市第三人民医院成都市第三人民医院2016年年9月月9日日2 针对针对MRSA筛查，有很多争议，一些新的研筛查，有很多争议，一些新的研究提出了质疑究提出了质疑 焦点在于是否有效，另外，筛查费用和收益焦点在于是否有效，另外，筛查费用和收益是否合理是否合理32008年，JAMA（美国医学协会期刊） 一项前瞻性干预队列研究，交叉设计4对照期对照期干干预期预期对照组：标准预防对照组：标准预防干预组：接干预组：接触隔触隔离离、、每每例患者使用专用物品例患者使用专用物品(如隔离衣、手套如隔离衣、手套和口罩和口罩)、调整、调整MRSA携带者围手术期抗生素预防方案及局携带者围手术期抗生素预防方案及局部去部去定定殖殖(使用鼻莫匹罗星软膏和氯己定皮肤洗澡使用鼻莫匹罗星软膏和氯己定皮肤洗澡5天天)5干预干预1阶段阶段干预干预2阶段阶段交叉设计交叉设计控制病区相关混杂因素控制病区相关混杂因素6每千病人日感染率每千病人日感染率对照组对照组干预组干预组RR手手术部位术部位MRSA感染发生率感染发生率 医院内获得医院内获得MRSA感染发生率感染发生率7• 20112011年，新英格兰杂志年，新英格兰杂志 • ICUICU • 整群随机试验整群随机试验8目的：目的： • 评估评估MRSAMRSA和和VREVRE监测效果监测效果 • 比较采取扩大化隔离措施比较采取扩大化隔离措施( (干预组干预组) )与现行措施（对与现行措施（对 照组）照组） MRSAMRSA和和VREVRE定植和感染发生率定植和感染发生率919个个ICU10个个ICU分入分入 干预组干预组9个个ICU分入分入 对照组对照组排除住院时排除住院时 间间≤2天天排除不符合排除不符合 纳入条件纳入条件对所有患者进行筛查，将筛查阳性结果只告诉干预组对所有患者进行筛查，将筛查阳性结果只告诉干预组10干预组干预措施干预组干预措施对照组措施对照组措施无菌操作无菌操作 受污染受污染接触血液体液接触血液体液 侵入性操作侵入性操作其他患者其他患者 环境环境筛查阳性筛查阳性筛查阴性筛查阴性11• Conclusion：The mean (±SE) ICU-level incidence of events of colonization or infection with MRSA or VRE per 1000 patient-days at risk, adjusted for baseline incidence, did not differ significantly between the intervention and control ICUs (40.4±3.3 and 35.6±3.7 in the two groups, respectively; P=0.35) • 结论：干预组和对照组的结论：干预组和对照组的MRSA MRSA 和和 VREVRE每千日感每千日感 染率，差异没有统计学意义（均数和标准差分别染率，差异没有统计学意义（均数和标准差分别 是是 40.440.4±±3.3 3.3 和和35.635.6±±3.7; P=0.35 3.7; P=0.35 ）12• the turnthe turn- -around time for reporting a positive result on aaround time for reporting a positive result on a surveillance culture was prolonged, which increased the surveillance culture was prolonged, which increased the proportion of days that patients who were colonized or proportion of days that patients who were colonized or infected with MRSA or VRE were assigned to universal infected with MRSA or VRE were assigned to universal gloving instead of contact precautions.gloving instead of contact precautions. • 原因分析：从筛查到出结果中间存在时间差，在原因分析：从筛查到出结果中间存在时间差，在 这个时间差内可能导致这个时间差内可能导致MRSAMRSA和和VREVRE传播传播13•美国立法委员会联合卫生保健流行病学协会（ＳＨＥＡ）和感美国立法委员会联合卫生保健流行病学协会（ＳＨＥＡ）和感 染控制与流行病学专业委员会（ＡＰＩＣ）也发表声明，不推染控制与流行病学专业委员会（ＡＰＩＣ）也发表声明，不推 荐常规使用主动筛查ＭＲＳＡ、ＶＲＥ和其他ＭＤＲＯ；并指荐常规使用主动筛查ＭＲＳＡ、ＶＲＥ和其他ＭＤＲＯ；并指 出在低危和高危人群筛查的必要性需进行进一步的经济学评价出在低危和高危人群筛查的必要性需进行进一步的经济学评价14• 20092009年年，，lancetlancet，，日内瓦大学日内瓦大学 • 系统综述和系统综述和metameta分析分析，，随机效应模型随机效应模型 • 纳入纳入1010篇研究篇研究( (9 9篇干预研究篇干预研究，，1 1篇随机双盲交叉实验篇随机双盲交叉实验) )，， 超过超过2000020000名患者名患者15结局指标：结局指标：• ①每千住院日①每千住院日MRSAMRSA阳性率阳性率• ②每千住院日血流②每千住院日血流MRSAMRSA感染发生率感染发生率• ③每百手术手术部位③每百手术手术部位MRSAMRSA感染感染发生率发生率16结论：结论：• ①①与培养相比与培养相比，，快速筛查并没有降低快速筛查并没有降低MRSAMRSA感染感染率率(RR(RR: :0 0. .8787, , 9595%% CICI 0 0. .6161- -1 1. .2424) )• ②②病区使用快速筛查和不筛查相比病区使用快速筛查和不筛查相比，，可以显著降可以显著降低血流低血流MRSAMRSA感染发生率感染发生率（（ RRRR: :0 0. .5454, , 9595%% CICI 0 0. .4141- -0 0. .7171）），，但并没有降低手术部位感染率但并没有降低手术部位感染率(RR(RR: :0 0. .6969, ,9595%% CICI 0 0. .4646- -1 1. .0101) )17柳叶刀视角：柳叶刀视角：MRSA MRSA 的筛查与隔离，过犹不及？的筛查与隔离，过犹不及？ ————丁香园丁香园18该干预措施未进行评估该干预措施未进行评估19 2013年香港Dr. KW Choi (蔡健荣医师蔡健荣医师)  第二屆京港感染医 师论坛 在手卫生依从性较好的病区，快速在手卫生依从性较好的病区，快速MRSA主动筛查主动筛查并不能降低并不能降低MRSA的院内传播，并且是不推荐的的院内传播，并且是不推荐的20筛查方法的限制筛查方法的限制国内大多数医院现在采用的筛查方法都是国内大多数医院现在采用的筛查方法都是显色平板显色平板法法，，这种方法这种方法敏感性和特异性敏感性和特异性都不是特别高都不是特别高，，而且而且显色平板的效期特别短显色平板的效期特别短，，供货不足供货不足，，经常出现货物经常出现货物短缺和过期的情况短缺和过期的情况，，并且价格昂贵并且价格昂贵。

121筛查时间的限制筛查时间的限制 目前最快的目前最快的PCRPCR筛查法筛查法，，光检测时间都需要光检测时间都需要两小两小 时时再加上很难做到病人入科就立即采样再加上很难做到病人入科就立即采样（（因为因为 病人来了过后临床一线有很多工作要处理病人来了过后临床一线有很多工作要处理，，很难很难 先顾上采样先顾上采样，，如果病人病情危重就更难了如果病人病情危重就更难了）），，采采 样样- -送检送检- -出结果出结果，，所经历的时间至少十几小时所经历的时间至少十几小时 所以从入院所以从入院/ /入科到我们拿到结果的时间非常长入科到我们拿到结果的时间非常长，， 这段时间我们怎么处理病人呢这段时间我们怎么处理病人呢？？隔离吗隔离吗？？分区吗分区吗？？ 有此条件吗有此条件吗？？如果不隔离的话如果不隔离的话，，经过这几十个小经过这几十个小 时的医疗操作可能已经造成了时的医疗操作可能已经造成了MRSAMRSA的传播的传播222筛查部位问题筛查部位问题 一项超过一项超过 10000 名患者的名患者的 MRSA 筛查全国性横断筛查全国性横断 面研究表明面研究表明，，筛查部位包括鼻筛查部位包括鼻、、咽喉咽喉、、腋下腋下、、会阴会阴 及伤口或植入物位点及伤口或植入物位点。

鼻拭子鼻拭子只确定只确定 66% 的的 MRSA 携带者携带者鼻和会阴拭子鼻和会阴拭子可确定可确定 82% 的患者的患者 标准筛选方法应该至少包括标准筛选方法应该至少包括两个拭子两个拭子（（鼻拭子加上鼻拭子加上 会阴或咽拭子会阴或咽拭子））3对于没有筛查出来的对于没有筛查出来的MRSA患者是否当成阴性对待患者是否当成阴性对待?23实际操作中很难实现筛选两个部位实际操作中很难实现筛选两个部位大大降低了检出率大大降低了检出率筛查准确率难以保证筛查准确率难以保证对于没有筛查出来的对于没有筛查出来的MRSA患者是否当成阴性对待患者是否当成阴性对待?筛查假阴性筛查假阴性24MRSA感染感染/定值从患者扩大到社区定值从患者扩大到社区MRSAMRSA传染源除了患者自己传染源除了患者自己，，还有家属还有家属、、探访者探访者、、 陪护人员陪护人员，，当然还有我们自己当然还有我们自己--------医务人员医务人员 如果实施主动筛查的话如果实施主动筛查的话，，上述人员也是主动筛上述人员也是主动筛 查的对象查的对象但这绝对是不可能的但这绝对是不可能的425• 20142014年浙江大学硕士研究生通过对浙江地区年浙江大学硕士研究生通过对浙江地区MRSAMRSA的基因分型发现的基因分型发现MRSAMRSA菌株有由医院向社菌株有由医院向社区播散的趋势区播散的趋势。

杨永刚. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分型及流行现状[D]. 浙江大学, 2014.26主动筛查出主动筛查出MRSA后需要去定植治疗后需要去定植治疗，，但是我们有方法吗但是我们有方法吗？？27• 即使对鼻腔有即使对鼻腔有MRSAMRSA定植的患者定植的患者，，我们都没有我们都没有办法办法，，因为我们没有可以用于黏膜去定植的因为我们没有可以用于黏膜去定植的莫莫匹罗星匹罗星————落实到标准预防落实到标准预防( (手卫生手卫生，，根据预根据预期可能的暴露选用手套期可能的暴露选用手套、、隔离衣隔离衣、、口罩口罩、、护目护目镜或防护面屏镜或防护面屏，，以及安全注射以及安全注射) )WST311-2009 医院隔离技术规范医院隔离技术规范28• 20132013年香进行了去定殖研究年香进行了去定殖研究 ，，囊括囊括4343家医院家医院，，7474个个 成人成人ICUICU• 采取采取3 3种方式去定植种方式去定植，，日常护理日常护理、、针对性去定植针对性去定植、、 普遍性去定植普遍性去定植• 去定植方法：莫匹罗星于鼻腔内去定植方法：莫匹罗星于鼻腔内，，每日两次每日两次，，连续连续 5 5天天+ +每天氯己定沐浴每天氯己定沐浴，，连续连续5 5天天• 结论结论①①去定殖治疗比主动筛查和隔离有效去定殖治疗比主动筛查和隔离有效 ②②普及普及 性去菌殖比针对性去菌殖治疗更好性去菌殖比针对性去菌殖治疗更好 Huang et al. NEJM 201329• 从。