外科护理学第四章外科休克病人的护理.ppt

第四章 外科休克病人的护理,大学护理学院,学习目标,识记： 复述休克的概念 列举休克的病因及分类 理解： 阐明休克的病理生理过程 运用： 评估病人的临床表现和生理指标 参与配合休克病人的抢救 结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划,主要内容,1. 概述 2. 低血容量性休克 3. 感染性休克,概 述,定 义,机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,分 类,低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock） 神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock）,病理生理,微循环的变化 代谢变化 炎症介质释放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害,临床表现,休 克 抑 制 期,辅助检查,（一）实验室检查 1．血、尿和粪常规检查 2．血生化检查 3．凝血机制 4．动脉血气分析,辅助检查,（二）影像学检查 （三）血流动力学监测 1．中心静脉压（CVP） 2．肺毛细血管楔压（PCWP） 3．心排出量（CO）和心脏指数（CI）,,辅助检查,（四）后穹隆穿刺 育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血,,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS,处理原则,处理原则,一般急救 现场救护 包括： 创伤处包扎、 固定、 制动及控制大出血,处理原则,一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧6～8L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开 体位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20° 保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂,处理原则,补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%～7.5%的高渗盐溶液 胶体液：主要是低分子右旋糖酐 血液制品：如血浆、全血等,处理原则,积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用 应用血管活性药物 血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等 强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺,处理原则,DIC的治疗 多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg 皮质类固醇的应用 主张早期、大剂量、短程使用,护理评估,（一）健康史 1．创伤史 2．既往史 （二）身体状况 1．全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量 2．局部状况 3．辅助检查 （三）心理-社会状况,常见护理诊断/问题,1．体液不足 与大量失血、失液有关 2．气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 3．体温异常 与感染、组织灌注不良有关 4．有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关 5．有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关,护理目标,1．病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常 2．病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 3．病人体温维持正常 4．病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理 5．病人未发生意外损伤,护理措施,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 立即建立两条以上静脉路 合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系 密切观察病情变化 记录出入量 动态监测尿量与尿比重,,中心静脉压与补液关系,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 体位护理 抗休克裤的使用 用药护理 低浓度、慢速度开始 监测血压及用药反应 严防药物外渗 撤药速度要慢,护理措施,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 维持有效的气体交换 改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸 监测呼吸功能，鼓励深呼吸 保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释,护理措施,3.维持正常体温 体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温 体温过高：物理降温及药物降温 体温监测及库存血的复温,护理措施,4.观察和防治感染 严格无菌技术操作 避免勿吸所致肺部感染 预防泌尿系统感染 伤口护理 遵医嘱合理应用抗生素,护理措施,6.预防皮肤受损和意外受伤 防压疮、意外损伤 7.健康教育,护理措施,护理评价,体液平衡、生命体征平稳、尿量正常 微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围 体温维持正常 发生感染，或感染发生后被及时发现和控制 发生压疮或意外受伤,低血容量性休克,一、失血性休克,由大血管破裂或脏器出血引起。

处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等 补充血容量 视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等 止血 若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血,一、失血性休克,护理措施 加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg即可,二、创伤性休克,由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生,二、创伤性休克,病理生理 大量血液或血浆的丧失 创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量,二、创伤性休克,病理生理 创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经－内分泌反应，影响心血管功能 有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等,二、创伤性休克,处理原则 积极快速补充血容量 适当镇痛 妥善固定受伤部位 优先紧急处理危及生命的损伤 早期使用抗生素预防感染 尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理,二、创伤性休克,护理措施 心理支持 妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位 镇痛护理 监测血糖,感染性休克,感染性休克,继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见,感染性休克,病理生理 革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞 内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征,感染性休克,临床表现 低排高阻型休克 又称冷休克，是最常见的类型。

表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（＜30mmHg）；尿量减少（＜25ml/h）,感染性休克,临床表现 高排低阻型休克：又称暖休克表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力但暖休克者病情加重时可转为冷休克,感染性休克,处理原则 纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染,感染性休克,处理原则 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 应用血管活性药物 应用皮质类固醇 其他,感染性休克,护理措施 标本采集 给氧 注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度≥92% 维持正常体温 监测体温q4h，但应注意感染性休克者应避免酒精擦浴等 用药效果监测,。