主治医师查房范文主治医师查房范文精选八篇.docx

    主治医师查房范文主治医师查房范文精选八篇    篇一 ：主治医师查房的职责一、主治医师查房的职责（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责二、主治医师查房病程记录的书写要求（一）记录时间要求1、首次查房记录时间要求? 48小时以内? 病危、病重—当天? 节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房2、日常查房记录时间要求? 病危重患者 1天一次? 一般病人 5天一次（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求1、首次查房记录内容要求? 核实下级医师书写? 病史有无补充? 体征有无新发现? 陈述诊断依据与鉴别诊断分析? 提出下一步诊疗计划和具体医嘱2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求? 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房? 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师? 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导? 检查医嘱执行情况及治疗效果（三）主治医师查房标准要求1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见…… …… 篇二 ：主治医师查房记录2015.01.07 主治医师查房记录韦健梅主治医师查房，患者诉无畏寒、发热、咳嗽、咳嗽、无头晕、头痛，无耳痛、耳鸣，无抽吸收血痰等查体：双鼻粘膜慢性充血，水肿，鼻中隔向左呈“C”形Ⅱ°偏曲，双侧嗅沟见脓性分泌物，阻塞鼻腔，影响鼻腔通气及引流，后鼻孔未见肿物鼻窦DR提示：双侧蝶窦、筛窦炎症鼻内镜检查提示：双侧下鼻甲肥大韦健梅主治医师检查患者后指出：患者目前诊断：1、双下鼻肥大，2、鼻中隔偏曲，3、双侧慢性鼻窦炎故有手术指征，相关检查结果回报未见明显异常，无明手术禁忌症，安排行鼻中隔隔偏曲矫正术+功能性鼻内窥镜鼻窦手术+双侧下鼻甲部分切除术遵嘱执行！黄铿能2015．01．07 12：20：00 术前小结患者姓名：患者李剑洪，男，28岁病情摘要：患者因反复双侧鼻塞、流涕1年余于20xx年01月07日步行入院其主要临床特点为：1、患者自诉于1年前无明显诱因下出现双侧鼻塞、呈交替性，流鼻涕，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无耳痛，耳鸣，无抽吸性血痰等，病后曾多次在当地私人诊所就诊（具体诊断用药不祥），病情无明显好转，现为进步治疗到我院就诊，门诊拟“1、双侧下鼻甲肥大，2、鼻中隔偏曲，3、慢性鼻窦炎”收入院。

患者病后精神食欲尚可，大小便正常2、检查：T36.5℃，R20次/分，P178次/分，BP160/100mmHg，wt52kg一般情况无特殊，心肺腹检查篇三 ：主治医师教学查房记录附表2 广东省农垦中心医院主治医师教学查房记录(范例)篇四 ：上级医师查房记录格式上级医师查房记录______年_____月_____日，时间：_______________________医师（主治医师、科主任）查房记录 ：住院医师查房：患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病室： ： 病史：查体：辅助检查：考虑诊断：鉴别诊断：建议：1、下一步辅助检查：2、治疗方案：__________上级医师查房记录本______ 科室庄河市第二人民医院上级医师查房记录格式某年某月某日，某时 某某主治医师查房记录某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................简要病史介绍）查体，................简要阳性体征）辅助检查，................根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................应与.....................相鉴别鉴别内容.............................。

鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施要写出具体用药名称，用量以及用法）某某 /某某某篇五 ：上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等三级医师查房记录示例1】主治医师查房记录2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。

体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常悬雍垂右偏，咽反射正常右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级 极高危组诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

…… …… 篇六 ：内科上级医师查房记录范文2012.7.29.8：30 万海玉副主任医师查房记录万海玉副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者为41岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一），血常规WBC10.7*10/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，2月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，万海玉副主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质高继英缺“当前治疗措施疗效的分析”+122012.7.28.9：00 刘汉超副主任医师查房记录刘汉超副主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性，咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。

查体：T37C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力，腹部未见异常，血常规检查WBC7.2*10/L,N53.8%，胸片示支气管肺炎刘汉超副主任医师考虑诊断为：支气管肺炎应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持目前治疗同前，无改动，加强呼吸道感染管理，母乳加辅食喂养，继续观察病情变化尼日阿呷缺“当前治疗措施疗效的分析”1202012.7.31.8：30 陈吉华主治医师查房记录…… …… 篇七 ：主治医师教学查房记录主治医师教学查房记录一、要求１、每两周至少一次，病区全体实习同学出席 ２、熟悉病情，了解病程演变情况３、重视三基培养及示范查体的完整和规范化 ４、善于诱导，耐心解答，及时纠正二、记录内容１、时间４、主治医师姓名 ３、床位同学姓名 ２、出席人员 ５、病例汇报简要记述、分析记录篇八 ：主治医师教学查房记录表(空)沭阳县中医院主治医师教学查房记录表  -全文完-。