63例脑脓肿临床分析.doc

63例脑脓肿临床分析【关键词】脑脓肿;影像学;治疗;诊断Clinical analysis of63encephalopyosis patients.WANG Jia-chong, ZHAO Jian-nong.(Hainan Provincial Peoples Hospital, Haikou570311, Hainan, P.R.China)摘耍:冃的探讨脑脓肿的病因、临床诊断、细菌学检杳，选择瑕佳治疗方案提高治愈率，降 低死亡率方法 回顾性分析1996〜2002年海南省人民医院63例脑脓肿的影像学衣现，病 原学检查结果及治疗方法，并对23例病人进行3〜6个月的随访结果脑脓肿经CT+増 强及MRI检杳诊断，准确率达95.4%感染源以隐源性为主，占44.4%,耳源性为25.4%, 血源性19.0%细菌培养方面链球菌占39.6%,英次为金簡菌18.7%,其中丿犬氧型占链球菌 64.7%o本组死亡率为3.2%,复发率为67%结论隐源性脑脓肿发病率上升，根据CT 结合MRI可以对脑脓肿明确诊断，CT引导利用立体定向进行微创穿刺术是脑脓肿治疗的主 要方法，强调重视细茵的培养及药敏，微创于•术结合高敏感抗菌索可降低死亡率，减少复发关键词:脑脓肿;影像学;治疗;诊断脑脓肿是常见的颅内感染性疾病，在发达国家发病率为1%〜2%,血在发展中国家的发病率 为8%,我国的发病率介于两者Z间。

山于高分辨率螺旋CT使用，结合MRI技术弥补CT 的某些不足，诊断脑脓肿变得更加容易微生物分离技术的提高，使用有效抗菌素结合微创 手术治疗，使脑脓肿死亡率大为降低，治愈率明显提高冋顾性分析海南省人民医院1996〜 2002年收治的63例脑脓肿的诊治情况，现报告如下1临床资料1.1 —*般资料本纽•病人男性53例，女性10例，占该院同一时期收治的颅内占位病变6.9%年龄最小为 1.3岁,最大为80岁,分布在15〜45岁有37例,占总数58.7%1.2临床表现首发症状:头痛42例（66.7%）,滋 23例（36.5%），师 17例（27.0%）,肢体偏瘫6例（9.5%）, 有意识障碍11例（17.5%）, M 4例（6.3%人有中耳炎病史15例，明确外周感染11例， 先天性心脏病6例，头部外伤2例，不明原因28例1.3影像学表现63例全部进行CT+增强扫描,38例经螺旋CT扫描，有12例加行MRI检查，有1例还做 血管造影脓肿位于额叶19例，皺叶15例，顶叶11例，枕叶5例，小脑6例，侧脑室1 例，基底节区3例，小脑桥脑角3例其中多房脑脓肿6例1.4病原学检查本组病例中，51例做细菌培养，46例培养阳性;阳性率高达90% （见表1）。

细菌类别:金黄 色葡萄球菌9例，链球菌17例（丿犬氧11例，需氧6例），铜绿假单胞菌9例，革兰氏阴性 杆菌6例，变形杆菌4例1.5治疗方法本纽病例采用手术治疗56例，保守治疗7例英中穿刺引流28例，穿刺抽吸23例，手术 切除5例手术治疗病例中有10例为脑炎早期，经保守治疗1〜2周后再进行手术切除术 中有3例为多房脓肿，2例脓肿辟厚大于1.5cm,脓腔小，整个脓肿呈分叶状，与肿瘤无法 鉴别术后根据药敏选用一联髙敏抗菌索，合并有多种细菌感染的可选用两联抗菌索治 疗不少于3周，最长达3月表151例脑脓肿患者细菌培养结果（略）2结果治愈57例，死亡3例，死亡率为4.8%, 3例因经济原因放弃治疗对23例出院病人进行 3月〜半年随访脓肿复发4例，复发率为17.4%,分析原因:1例出院后未能坚持用药;2例 病人不同意行乳突根治术;1例不明原因3讨论脑脓肿为帘见颅内感染性疾病，尽管随着生活水平及医疗服务水平不断地提高，脑脓肿死 亡率亦有所降低，但近年來山于免疫缺陷疾病患者的比例显著增长，抗生素滥用引起的耐药 性上升，脑脓肿的发病率并没有下降［1］在人群分布中，以男性青壮年为主，在本组 病例中男性占84.6%o以头痛为主与脑膜刺激有关，可伴有发热，少部分以癫痫和肢体障碍 起病。

在病因学上隐源性脑脓肿发病率逐步上升［2］,在本纽病例中占44.4%,明显高 于耳源性及英它原发病，这可能山于抗生素的广泛应用及中耳炎、乳突炎得以根治，因此对 诊治上带來一定困难通过CT及MRI检查，脑脓肿诊断准确率达92%〜100% ［2］本组在诊断脑脓肿时，全 部病例经CT扫描+增强根据影像学脑脓肿表现:脓肿早期病灶中央低密度区，周围边界模 糊，增强周边淡淡环行影，病灶周围脑纽织可有明显水肿，晚期脓肿边界与脑纽织分界明显, 脓壁均匀环形强化，水肿带对以不明显如有明确感染源对明确诊断但对于隐源性脑脓肿、 包膜增强不均一或多个、多房脓肿，须行MRI检杳在T1像与周围水肿脑组织相比低信号 的周围区域，中间显著低信号为脑脓肿坏死中心，T2像脑水肿区域信号增高显著，而病灶 中央信号与大脑灰质相同或略高MRI在区别水肿与液化坏死上比CT更具有特异性本组 中有1例脑脓肿山于脓腔较小，脓辟•很厚，多房,形状不规则，呈分叶状，位于脑浅衣皮质, 与硬脑膜粘连，难与脑膜瘤相鉴别行DSA检杳，未发现有明显的颅内外血管供血，静脉 期也无明显染色脑脓肿在病原学上，以往认为需氧链球菌、肺炎球菌及金葡球菌为主耍致病菌。

但近期文 献报道丿犬氧球菌感染比例不断上升［3］,这与庆氧菌的分离技术提高有关本纽病例中, 51例做细菌培养加药敏，46例培养阳性，阳性率高达90%o有的学者认为术前应用抗生素 与细菌培养阴性有关［2］ o但本组中，51例细菌培养，阳性与是否使用抗菌素无明显差 异有的学者认为应用精细的微生物学技术，即使在进行抗生索治疗的同时，细菌培养的阳 性率可达100% ［4］ o在治疗上Rosenblum ［5］认为单独应用抗菌素能够治疗的浓重平均直径是17mm, jfu脓 腔大于25mm须进行外科介入外科治疗常用的方法是持续引流、抽吸和完全切除我们 认为除非脓腔很小壁很厚，其至称实心样变，必须手术切除绝大部分脓肿都可进行穿刺引 流或抽吸位于深部功能区的脓肿，我们运用立体定向显微外科进行穿刺，成功率高达98%, 死亡率为1.2%脓肿经穿刺可使脓腔变小，炎性水肿得以缓解，有效降低颅内圧;穿刺还可 以克接提取脓液进行培养加药敏，可针对病原菌选取高敏感的抗菌素，有效提高治愈率有 报道认为单纯抽吸效果垠好［6］但在本组治疗中，我们认为脓肿直径大于5cm上、包 膜形成早期持续引流应为首选，抽吸术主耍用于处理位置较深或重耍功能区的脓肿。

我们不 主张对脓腔进行冲洗，因为冲洗液可沿穿刺窦道向蛛网膜下腔扩散除外科治疗外，抗生素 使用耍足够长，不少于1个月除非有复合细菌感染，一•般根据夯敏选用一•联抗菌素即可 要対病人进行3个月〜半年的追踪随访，克至病灶完全消失本组病例中，有4例复发，英 中1例不能坚持用药，2例因经济原因不进行原病灶根治术本纠.总死亡率为3.6%,治愈率为96.2%,分析复发率低，治疗效果好有以下原因:①CT+增 强，部分结合MRI检杳，可对脑脓肿及吋准确诊断;②采用微创穿刺技术，在立体定向或 CT定位指引下进行，减少不必要的损伤，提高穿刺准确率;③严格脓液提収操作，常规进行 厌氧和需氧菌的培养，重视病原菌的培养药敏结果进行筛选，做到针对性用药，减少耐药性 尽可能使单联抗菌素，减少因用药疗程长而带來的二重感染;④对出院病人进行不少于3个 月的追踪随访，有明确原发病灶，如胆脂瘤，应在脑脓肿处理后立即转入耳鼻喉科进行根治 术，减少复发机会参考文献：[1 ] Morgan H, Hannsen.Experience with88consecutive cases of brain abscess [J] .J Nurosurg, 1973, 330〜337.[2] 杨树源,赵春生.140例脑脓肿分析[J].中国神经精神疾病杂志,1993, 19:29〜31.[3] MampalamTJ, RosenblumML.Trends in the management of bacterial brain abscesses [J ] .J Neurosurg, 1988, 23:451 〜45&[4] Robert G.Grossman, Christopher M.Loftus 主编，王任直主译.神经外科学[M].北京: 人民出版社，2002, 195.[5] Rom sen bl um ML, Mampalam TJ, Pons VG.Controversies in the manage-ment of brian abscesses [J] .Clin Neurosurg, 1986, 33:603〜630.[6] Dyste GN, Hitchon PW, Menezes AH.Stereotaxic surgery in the treatment of multiple brain abscesses [J] J Neurosurg, 1988, 69:188〜194.作者：王加充，赵建农。