医嘱书写管理.docx

医嘱书写管理一、医嘱和医嘱单的书写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医 生填写需代教老师批准审查后方可有效一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名四）一般情况下，医师不得下口头医嘱因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生 核对无误后方能执行抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱.（五）医嘱单种类：1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内临时医嘱单内容包括 医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等3、备用医嘱一一又叫"预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）长期备用医嘱，有效时间在 24 小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执 行则失效。

六）医嘱书写顺序：1、长期医嘱：???第一项??护理常规，如内科护理，儿科护理????第二项??护理级别，如一级护理，二级护理????第三项??饮食，如普食，半流食 ????第四项??病重病危，如一般疾病不用写????第五项??卧位，如半卧位，绝对卧床 ????第六项??特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入????第七项??各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、 剂量和用法七）医嘱单书写要求⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未 尾排齐写于第二行同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医 嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转 科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药临 时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等除术前准备第一项医嘱，例如“明日 上午 8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间 ?⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式，⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示以克为单位时，单位克可以省略⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名用法另起一行，并注明滴数11）、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色＋""－"号记录在“（） ”?中，表示"过敏""不过敏"两人笔签全名表示方法：协助判断者/操作者12）、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样13）、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨 水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。

⑷、长期医嘱单超过三张应及时整理重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医 嘱的医师签名二、医嘱的书写格式（一）长期医嘱项目 内容 备注护理常规 整形外科护理常规内科护理常规普通外科护理常规心外科护理常规昏迷护理常规“假体隆乳术后”?护理常规静脉复合麻醉后护理护理级别 特别护理I 级护理II 级护理III 级护理*病危或病重通知 告病重 告病危*隔离种类 呼吸道隔离 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） 床边隔离饮食种类 普食流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食麻醉清醒 6h 后改半流质饮食低盐饮食糖尿病饮食鼻饲流质饮食高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食 *是否留陪 留陪一人 体位要求 平卧位半卧位抬高患肢*特殊检查和治疗测T?R?P?BP,每小时一次持续低流量吸氧记 24h 出入量限制水入量（＜1500 毫升/日）吸痰?必要时鼻导管吸氧?3~5 升/分钟 测血压、脉搏、呼吸及体温??1 次/2小时 留置导尿管留置导尿管接负压瓶留置镇痛泵留置胃管接负压瓶*药物名称、剂量和用法 先开口服用药,后开注射用药 Inj???N.S????500mlInj???PeniciHini??640 万 u ????????????iv?drip?60gtt/min?Q.d 维生素 C 片????0.1???tid??po（二）临时医嘱血液分析+血型尿液分析粪常规心电图 全胸片(正位)乳腺B超空腹血糖凝血四项(PT?+?APTT?+?TT?+?Fbg)肝功能乙肝两对半丙肝抗体艾滋病抗体梅毒抗体肾功能电解质( K+???Na+??Cl-??Ca++??)胃镜检查消化内科会诊中抢救一次青霉素??皮试( ??)交叉配血备“0型浓缩红细胞2U与患者谈话并签字拟于今日 14：00 在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术备皮术前 12小时禁食、4 小时禁饮鲁米那???0.1????????????术前 30‘??阿托品？??0.5mg???????? ?肌注?？（三）输血医嘱的开具：输血前检查：1、 血液分析+血型（必需），如为“O”型血病人2、 骨髓穿刺检查3、骨髓铁染色检查4、 血清铁蛋白测定5、 转铁蛋白受体测定6、 血清铁及总铁结合力测定7、 血清转铁蛋白饱和度8、 血涂片观察红细胞形态9、 肝功能（必需）10、 乙肝两对半（必需）11、 丙肝抗体（必需）12、 梅毒血清学试验（必需）13、艾滋病 1/2 抗体（必需）14、巨细胞病毒抗体（可选） 15、EB 病毒检测（可选）16、备“O”型浓缩红细胞?2单位17 、交叉配血18、输“O”型浓缩红细胞?2 单位??iv?drip??30gtt/min?三、护理级别规定住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。

为了对不同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，逐渐 形成了把病人分为等级，按等级进行护理的做法，国家卫生部已将其定为制度，即“分级护理制度”这就是说，等级护理 就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人，实施相应的护理和照顾的制度一）分级护理标志：????I 级护理——红色????II 级护理——绿色????III 级护理——黄色????????????????????????????等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、I级护理、II级护理和III级护理（普通护理）病人入院后，由医生 根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体 落实，护士长进行督促检查下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求级分护理 护理分级依据 护理内容特级护理 ① 病情危重，需时抢救的病人② 各种复杂的大手术或新开展的大手术③ 严重外伤或烧伤等 ① 设专业护理，周密制定护理计划② 守护病员身旁，密切观测病员BP.P.R，瞳孔的变化③ 备齐各种急求药品器材④ 在心电图和监护仪的监测下，密切观察病情变化， ???积 极配合医师进行抢救⑤ 准确记录液体出入量，作好护理记录⑥ 作好基础护理，预防并发症一级护理 ① 病重、病危病人② 较大手术或新开展的手术③ 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者④ 瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期① 病人绝对卧床休息，给予各种生活护理② 按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护 理④ 观察药物疗效及反应⑤ 注意各种导管护理，如静脉输液、吸氧导管留置导尿管 鼻饲管、引流管等。

要及时更换，保持导管通畅二级护理 ① 低能、低智儿童② 慢性病或年老体弱不宜过多活动者③ 一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切等④ 病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全 自理者 ① 卧床休息，可酌情在床上坐起②③ 协助做好口腔及皮肤护理④ 给予心理护理及生活护理三级护理 ① 正常特产孕妇② 择期手术前检查准备阶段的病人③ 一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者④ 各种疾病或手术恢复期，或即将出院者 ① ? 每日巡视一 次②?③ ? 督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食， 做???好心理护理④ ? 进行卫生宣教等四、告病重、病危标准1、 普通内科病重标准严重贫血，HbV50g/L；脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎；急 性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表现者；III期高血压 持续增高至26.7/14.7Kpa以上者；各种心脏病伴II度以下心 衰者；心肌炎、心包填塞，不稳定型、变异型心绞痛频繁发 作；频发、多源性房室早博，较长时间的室上性心动过速未 引起严重血液动力学改变者病危标准严重贫血，HbV30g/L；血小板减少性紫瘢伴出血者；急性 再生障碍性贫血伴出血感染倾向者，急性白血病伴感染出血 倾向者，脑出血；蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症； 垂体前叶功能减退综合症；多发性神经炎（脑干型）；各种 心脏病并II度以下心衰者；各种心脏病并亚急性细菌性心内 膜炎、新近有栓塞表现者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者； 各种原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率缓慢并有 阿斯二氏综合症者；急性肺水肿，哮喘持续状态；自发性张 力性气胸；慢性肺心病；呼吸功能衰竭；肺性脑病；急性咯 血量在500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷；弥漫 性血管内凝血（DIC）；各种重症急性中毒；严重电解质、 酸碱平衡紊乱；上消化道不出血在500ml以下者；慢性肾功 能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶 变病质。

2、 外科疾病 病重标准各种中等手术以后，如肠部分切除、胆囊切除、脾切除、胃 肠吻合术、甲状腺术后；开胸术后；各种类型肾切除术后； 前列腺肥大摘除术后；肾切开取石术；急性浓胸；肝脓肿； 脑脓肿；弥漫性腹膜炎；化脓性髋关节炎；颅脑挫裂伤（闭 合性）；腰椎骨折并截瘫；脊柱粉碎性骨折病危标准各种原因引起的休克，循环衰竭，呼吸衰竭；败血症，特殊 感染，中毒性胆管炎，化浓性担管炎；脑挫裂伤，骨盆骨折， 严重血气胸，损伤性气胸伴纵隔摆动，颈椎半脱位，多发性 肋骨骨折，多处骨折或骨折并有内脏损伤，骨折有脂肪栓塞， 胸腹脑综合性损伤，外伤性肾破裂，肾蒂断裂，颅脑损伤昏 迷期；颅内占位性病变，高位截瘫，心脏直视手术后，甲状 腺危象，心包填塞，肝叶。