儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查.docx

编号：时间：2021年6月3日儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查 尊敬的女士/先生：br您好！感谢您参与本次问卷调查为了解家庭环境状况对儿童过敏性咳嗽产生的影响，正在进行一项家庭环境因素对儿童过敏性咳嗽的影响调查调查问卷有两部分组成，请根据您的实际情况如实填写，您填写的内容仅为调查分析所用，您所提供的调查信息将会被严格保密，回答无对错之分，感谢您的配合！ ：基本信息： ：孩子出生体重____（公斤），身高___（厘米）孩子出生（剖腹产/顺产关于儿童和家庭背景信息 ：请填写以下信息 （___ ） 填空1____________ （___ ） 填空2____________ （___ ） 填空3____________ Q1：孩子在怀孕第几个月出生： （___ ） ＜8个月（＜34周）（___ ） 8个月—8个半月（34-36周）（___ ） 8个半月—9个月（36-38周）（___ ） 9个月—9个半月（38-40周）（___ ） ＞9个月（＞40周） Q2：孩子的性别： （___ ） 男（___ ） 女 Q3：3、孩子的年龄： （___ ） 1岁（___ ） 2岁（___ ） 3岁（___ ） 4岁（___ ） 5岁（___ ） 6岁（___ ） 7岁（___ ） 8岁 Q4：4、母乳喂养持续时间： （___ ） 没有喂养母乳（___ ） ＜1个月（___ ） 1-2个月（___ ） 3-6个月（___ ） ＞6个月 Q5：5母亲的文化程度 （___ ） 高中以下（___ ） 大专/职大（___ ） 大学本科及以上 Q6：6母亲的职业者其他女性监护人 （___ ） 待业/下岗（___ ） 个体经营户（___ ） 党、政机关或者企事业单位工作人员（___ ） 专业技术人员（如教师、医生、电钳工等）（___ ） 农林牧渔水利业生产人员（___ ） 商业、服务业人员（___ ） 其他 Q7：母亲是否患有以下疾病？ （___ ） A）支气管炎【1】是 【2】否（___ ） B）肺气肿【1】是 【2】否（___ ） C）哮喘【1】是 【2】否（___ ） D）花粉过敏【1】是 【2】否（___ ） E）其他呼吸系统疾患 Q8：7父亲或者其他男性监护人 （___ ） 待业/下岗（___ ） 个体经营户（___ ） 党、政机关或者企事业单位工作人员（___ ） 专业技术人员（如教师、医生、电钳工等）（___ ） 农林牧渔水利业生产人员（___ ） 商业、服务业人员（___ ） 其他 Q9：监护人经常吸烟吗？（每天至少 1 只香烟） （___ ） 是（___ ） 否 Q10：监护人是否经常与孩子同处于一室时吸烟？ （___ ） 是（___ ） 否 Q11：父亲是否患有以下疾病？ （___ ） A）支气管炎【1】是 【2】否（___ ） B）肺气肿【1】是 【2】否（___ ） C）哮喘【1】是 【2】否（___ ） D）花粉过敏【1】是 【2】否（___ ） E）其他呼吸系统疾患 ：关于儿童和家庭成员健康情况： Q12：8、家庭成员中是否存在哮喘或过敏性问题： （___ ） 是（___ ） 否 Q13：9、孩子是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音 (可多选)： （___ ） 是，＜1岁时（___ ） 是，1-2岁时（___ ） 是，3-4岁时（___ ） 是，＞4岁时（___ ） 否 Q14：10、近12个月里，孩子是否有夜晚干咳超过两周的现象： （___ ） 是（___ ） 否 Q15：11、孩子是否被医生诊断出患有哮喘 （___ ） 是（___ ） 否 Q16：12、孩子是否患过肺炎： （___ ） 是（___ ） 否 Q17：13、最近12个月，孩子与动物接触之后，是否有打喷嚏、流鼻涕、鼻塞和眼睛刺痛流泪问题： （___ ） 是（___ ） 否 Q18：14、最近12个月，孩子与植物，花粉接触之后，是否有打喷嚏、鼻塞和眼睛刺痛流泪问题： （___ ） 是（___ ） 否 Q19：15、孩子是否被诊断出患有花粉症或过敏性鼻炎： （___ ） 是（___ ） 否 Q20：16、最近12个月，孩子感冒过几次： （___ ） ＜3次（___ ） 3-5次（___ ） 6-10次（___ ） ＞10次 Q21：17、孩子一次感冒通常持续多久： （___ ） ＜2周（___ ） 2-4周（___ ） ＞4周 Q22：18、最近十二个月，孩子是否患过湿疹： （___ ） 是（___ ） 否 Q23：19、孩子是否接受过抗生素治疗，如青霉素等： （___ ） 是，0-12个月时（___ ） 是，12-24个月时（___ ） 是，比24个月大时（___ ） 否,从未 ：关于儿童住所： Q24：20、您的住处位于哪里： （___ ） 城市（___ ） 郊区（___ ） 农村 Q25：21、住处是否距离下述情况200米以内（可多选）： （___ ） 交通干线或高速公路（___ ） 临江/湖（___ ） 商业区（___ ） 工业区（___ ） 其它 Q26：22、目前孩子住在什么样的房子中： （___ ） 单户住宅（___ ） 独栋别墅或联排别墅（___ ） 多户公寓住宅（___ ） 其他 ：23、被调查孩子房间位于建筑层数： _____层 Q27：24、家庭住处的面积尺寸约为： （___ ） ≤40平方米（___ ） 41-60平方米（___ ） 61-75平方米（___ ） 76-100平方米（___ ） 101-150平方米（___ ） ≥150平方米 Q28：25、孩子大部分时间睡在哪个房间 （___ ） 孩子自己的房间（___ ） 和兄弟姐妹分享房间（___ ） 和外/祖父母睡一个房间（___ ） 和父母睡一个房间 Q29：26、孩子睡觉的房间的地板材料： （___ ） 实木地板（___ ） 强化木地板（___ ） 竹地板（___ ） 瓷砖、石头（___ ） 水泥地板（___ ） PVC（塑料）地板（___ ） 化纤地毯（___ ） 纯毛地毯（___ ） 麻毛地毯（___ ） 不知道 Q30：27、孩子睡觉的房间的墙面材料： （___ ） 壁纸（___ ） 油漆（___ ） 木质板（___ ） 石灰（___ ） 水泥（___ ） 乳胶漆（___ ） 其它 Q31：28、住所采用什么样的采暖（可多选）： （___ ） 电暖器（___ ） 空调供暖（___ ） 地暖（___ ） 无供暖 Q32：29、您一般采用哪种燃料做饭（可多选）： （___ ） 煤（___ ） 天然气（___ ） 电（___ ） 其它 Q33：30、您的厨房有哪些排烟设备（可多选）： （___ ） 抽油烟机（___ ） 排风扇（___ ） 无 Q34：31、在右述的时间段内，您的住处是否购买过新家具： （___ ） 怀孕之前一年内： □是，少量 □是，大量 □否（___ ） 怀孕期间：□是，少量 □是，大量 □否（___ ） 孩子0-1岁时：□是，少量 □是，大量 □否（___ ） 孩子1岁之后：□是，少量 □是，大量 □否 Q35：32、在右述的时间段内，是否对您的住所重新装修过： （___ ） 怀孕之前一年内：□是 □否 □不知道（___ ） 怀孕期间： □是 □否 □不知道（___ ） 孩子0-1岁时： □是 □否 □不知道（___ ） 孩子1岁之后： □是 □否 □不知道 Q36：33、在孩子睡觉的房间中的地板、墙和天花板上，您是否注意到有明显的发霉现象: （___ ） 是（___ ） 否（___ ） 不知道 Q37：34、您的住处是否使用蚊香，驱蚊器： （___ ） 是，经常（___ ） 是，偶尔（___ ） 否 Q38：35、您的住处是否使用熏香： （___ ） 是，经常（___ ） 是，偶尔（___ ） 否 ：关于生活习惯 ： Q39：36、目前，您是否在住处养动物或宠物： （___ ） 是，猫（___ ） 是，狗（___ ） 是，啮齿类（兔，白鼠等）（___ ） 是，鸟（___ ） 是，鱼类或爬行类（___ ） 是，其它（___ ） 否 Q40：孩子出生时，您是否在住处养动物或宠物： （___ ） 否（___ ） 是，猫（___ ） 是，啮齿类（兔，白鼠等）（___ ） 是，鸟（___ ） 是，鱼类或爬行类（___ ） 是，其它 Q41：在住处您是否使用这些设备（可多选）： （___ ） 打印机或复印机（___ ） 空气加湿器（___ ） 空调（___ ） 空气净化设备 第 16 页 共 16 页。