协和版第十章血液系统疾病患儿的护理.ppt

第十章第十章血液系统疾病患儿护理血液系统疾病患儿护理第一节第一节小儿造血和血液特点小儿造血和血液特点一．造血特点：一．造血特点：（一）胚胎期造血：（一）胚胎期造血： 卵黄囊造血期（中胚叶）卵黄囊造血期（中胚叶） 肝脾造血期肝脾造血期 骨髓造血期骨髓造血期 1.中胚叶造血期中胚叶造血期￿￿￿￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿在在胚胚胎胎第第3周周开开始始出出现现卵卵黄黄囊囊造造血血，，之之后后在在中中胚胚叶叶组组织织中中出出现现广广泛泛的的原原始始造造血血成成分分、、其其中中主主要要是是原原始始的的有有核核红细胞在红细胞在胚胎第胚胎第6～～8周后周后，中胚叶造血，中胚叶造血开始减退开始减退￿ ￿2.肝脾造血期肝脾造血期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿在胚胎在胚胎6-8周周（（2个月）时，肝个月）时，肝出现出现活动的造血组织，活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位并成为胎儿中期的主要造血部位胎儿期胎儿期4-5月时达高月时达高峰峰，肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨，肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，核细胞，至胎儿期至胎儿期6个月后肝造血逐渐减退个月后肝造血逐渐减退。

￿ ￿ 脾脏发生于人胚第脾脏发生于人胚第8周周，在人类、大约在第，在人类、大约在第12周胚胎周胚胎就可以检测出脾造血脾脏造血亦是以红系占优势，就可以检测出脾造血脾脏造血亦是以红系占优势，稍后，粒系造血显得相当活跃，第稍后，粒系造血显得相当活跃，第12周时、还可出现周时、还可出现淋巴细胞和单核细胞，至胚胎淋巴细胞和单核细胞，至胚胎5个月后脾脏造红细胞及个月后脾脏造红细胞及粒细胞的功能逐渐减退至消失至出生时成为终生造粒细胞的功能逐渐减退至消失至出生时成为终生造血淋巴器官血淋巴器官第第8～～11周胸腺、淋巴结参与造淋巴细胞周胸腺、淋巴结参与造淋巴细胞￿￿￿￿￿￿4.骨髓造血期骨髓造血期￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿胚胎胚胎第第6周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功能在第能在第6个月个月后才渐趋稳定，并后才渐趋稳定，并成为造血的主要器官，成为造血的主要器官，出生出生2～～5周后骨髓成为唯一的造血场所周后骨髓成为唯一的造血场所￿ ￿（（二）生后造血：二）生后造血： 1.骨髓造血：骨髓造血： （（1）红骨髓：）红骨髓：5-7岁前岁前 （（2）黄骨髓：）黄骨髓：5-7岁后岁后~18岁岁 （（3）黄骨髓的潜在造血功能）黄骨髓的潜在造血功能 2.骨髓外造血骨髓外造血 （（1）应急：恢复胎儿时期造血状态）应急：恢复胎儿时期造血状态 （（2）外周血象表现）外周血象表现 （（3）体征：肝脾淋巴结肿大）体征：肝脾淋巴结肿大二、血液特点二、血液特点二、血液特点二、血液特点1.1.1.1.红细胞红细胞红细胞红细胞(RBC)(RBC)(RBC)(RBC)和血红蛋白和血红蛋白和血红蛋白和血红蛋白(Hb)(Hb)(Hb)(Hb) RBC(×10RBC(×10RBC(×10RBC(×1012121212/L) Hb(g/L) /L) Hb(g/L) /L) Hb(g/L) /L) Hb(g/L) 备注备注备注备注出生时出生时出生时出生时 ～～～～7.0 1507.0 1507.0 1507.0 150～～～～2202202202206 6 6 6～～～～12121212小时小时小时小时 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩2 2 2 2～～～～3 3 3 3月月月月 3.0 110 3.0 110 3.0 110 3.0 110 生理性贫血生理性贫血生理性贫血生理性贫血> 3> 3> 3> 3月月月月 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑12121212岁后岁后岁后岁后 成人水平成人水平成人水平成人水平 成人水平成人水平成人水平成人水平生理性贫血的原因生理性贫血的原因生理性贫血的原因生理性贫血的原因 ⑴⑴⑴⑴红细胞生成减少：红细胞生成减少：红细胞生成减少：红细胞生成减少： 生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，RBCRBC需要减少需要减少需要减少需要减少 →→红细胞生成素减少红细胞生成素减少红细胞生成素减少红细胞生成素减少→→骨髓造血功能暂时骨髓造血功能暂时骨髓造血功能暂时骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；性降低，网织红细胞减少；性降低，网织红细胞减少；性降低，网织红细胞减少； ⑵⑵⑵⑵生理性溶血：生理性溶血：生理性溶血：生理性溶血： 胎儿红细胞寿命较短；胎儿红细胞寿命较短；胎儿红细胞寿命较短；胎儿红细胞寿命较短； ⑶⑶⑶⑶生长发育迅速：生长发育迅速：生长发育迅速：生长发育迅速： 血循环量增加；血循环量增加；血循环量增加；血循环量增加；2.2.白细胞数与分类白细胞数与分类白细胞数与分类白细胞数与分类 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数 出生出生出生出生 (15~20) ×10(15~20) ×1099/L/L 6~126~12小时小时小时小时 (21~28) ×10(21~28) ×1099/L/L 1 1周周周周 12 ×1012 ×1099/L/L 婴儿期婴儿期婴儿期婴儿期 10×1010×1099/L/L 8 8岁以后岁以后岁以后岁以后 接近成人水平接近成人水平接近成人水平接近成人水平 分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化 4-6 4-6天天天天1-41-4岁岁岁岁4-64-6岁岁岁岁7 7岁后岁后岁后岁后80%80%0 060%40%40%20%20%时间时间时间时间淋淋淋淋￿ ￿￿ ￿巴巴巴巴中性粒中性粒中性粒中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化中性粒细胞和淋巴细胞比例变化3.3.血小板数血小板数血小板数血小板数 与成人相似与成人相似与成人相似与成人相似 (150~250) ×10(150~250) ×109 9/L/L4.4.血容量血容量血容量血容量 占体重比相对较成人多占体重比相对较成人多占体重比相对较成人多占体重比相对较成人多 新生儿新生儿新生儿新生儿 10%10% 儿童儿童儿童儿童 8%~10%8%~10% 成人成人成人成人 6%~8% 6%~8%  5.5.血红蛋白种类血红蛋白种类血红蛋白种类血红蛋白种类 HbF HbA HbAHbF HbA HbAHbF HbA HbAHbF HbA HbA2 22 2 6 6 6 6月胎儿月胎儿月胎儿月胎儿 ～～～～ 出生时出生时出生时出生时 0.70 0.30 0.70 0.30 0.70 0.30 0.70 0.30 　　　　 1 1 1 1 岁岁岁岁 2 2 2 2 岁岁岁岁 成成成成 人人人人 ～～～～第二节第二节小儿贫血概述小儿贫血概述贫贫血血：：是是指指单单位位容容积积末末梢梢血血液液中中红红细细胞胞数数、、血血红红蛋蛋白白含含量量以以及及红红细细胞胞压压积积低低于于正正常常，，或或其其中中一项低于正常。

一项低于正常 　　世界卫生组织　　世界卫生组织 6月月~ 6岁岁≥110g/L 6~14岁岁≥120g/L 血红蛋白正常值血红蛋白正常值 中国儿科血液学组中国儿科血液学组 新生儿新生儿≥145g/L 1~4月月≥90g/L 4~6月月≥100g/L *海拔每升高海拔每升高1000m，，Hb上升上升4%少于正常值时及诊断为贫血少于正常值时及诊断为贫血一、贫血程度一、贫血程度一、贫血程度一、贫血程度 极重度极重度极重度极重度 重度重度重度重度 中度中度中度中度 轻度轻度轻度轻度血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白(g/L) (g/L) < <30 30 < <60 60 < <90 90 < <120120 *(<60) (<90) (<120) (<145) *(<60) (<90) (<120) (<145) RBC RBC数数数数 ( (×10×101212/L)/L)*括号内为新生儿分度标准括号内为新生儿分度标准二、贫血分类二、贫血分类 ㈠㈠形态学分类：形态学分类： MCV（（fl,立方微米）立方微米） MCH(pg,微微克微微克) MCHC(%) 常见病常见病正常值正常值 80-94 28-32 32-38大细胞性大细胞性 >94 >32 32-380 B12↓正细胞性正细胞性 80-94 28-32 32-38 再障再障单纯小细胞单纯小细胞 <80 <28 32-38 肾脏肾脏小细胞低色素小细胞低色素 <80 <28 <32 IDA* MCV 红细胞平均容积红细胞平均容积MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度红细胞平均血红蛋白浓度MCH 红细胞平均血红蛋白红细胞平均血红蛋白㈡㈡病因分类病因分类：： 1．生成不足：．生成不足： （（1）造血物质缺乏）造血物质缺乏 （（2）造血功能障碍）造血功能障碍 2．破坏过多（溶血）：．破坏过多（溶血）： （（1）细胞内在异常：先天性（包括）细胞内在异常：先天性（包括RBC膜、酶和膜、酶和Hb）） （（2）细胞外在因素：后天性（免疫因素和非免疫因素））细胞外在因素：后天性（免疫因素和非免疫因素） 3．丢失过多（失血）．丢失过多（失血） （（1）急性：大出血）急性：大出血 （（2）慢性：消化道，寄生虫）慢性：消化道，寄生虫 第三节第三节 营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血Iron deficiency anemia ,DIA一．定义：一．定义： 由由于于体体内内铁铁缺缺乏乏，，造造成成血血红红蛋蛋白白合合成成减减少少引引起的一种贫血。

起的一种贫血二. .特点：特点： 临临床床上上具具有有小小细细胞胞低低色色素素性性、、血血清清铁铁和和铁铁蛋蛋白减少、铁剂治疗有效等特点，婴幼儿多见白减少、铁剂治疗有效等特点，婴幼儿多见二．铁代谢：二．铁代谢：1.1.人体内总铁含量：人体内总铁含量：正常成人男性约正常成人男性约50mg/kg50mg/kg，女性约，女性约35mg/kg35mg/kg 新生儿约新生儿约75mg/kg75mg/kg2 2．铁的分布：．铁的分布： Hb Hb 储存铁储存铁 肌红蛋白肌红蛋白 酶酶 65-75% 20-30% 3.2% 65-75% 20-30% 3.2% ＜＜1%1% 以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内3. 3. 来源来源: : 食物（外源性铁食物（外源性铁) ) 天天 少量少量 衰老红细胞释放铁再利用（内源性铁）衰老红细胞释放铁再利用（内源性铁） 大部分大部分 铁的代谢铁的代谢—吸收与运转吸收与运转吸收率吸收率↑动物性食物动物性食物吸收率吸收率↓植物性食物植物性食物还原物质还原物质Fe3+Fe2+吸收吸收↑（（VC 、、 AA））不溶性铁盐不溶性铁盐Fe磷酸、草酸磷酸、草酸吸收吸收↓铁的代谢铁的代谢—吸收与运转吸收与运转 食物食物Fe十二指肠十二指肠空肠吸收空肠吸收Fe2++去铁蛋白去铁蛋白铁蛋白铁蛋白Fe3++转铁蛋白转铁蛋白骨髓骨髓 转运转运 贮存贮存红细胞红细胞破坏破坏铁的代谢铁的代谢—贮存与利用贮存与利用铁蛋白铁蛋白Fe2+还原酶还原酶 Fe3+ +转铁蛋白转铁蛋白血清铁血清铁骨髓骨髓幼红细胞幼红细胞Fe+Fe+原卟啉原卟啉血红素血红素+珠蛋白珠蛋白Hb需铁组织需铁组织氧化酶氧化酶致病因素致病因素缺铁性贫血铁贮存铁贮存不足不足生长生长发育快发育快铁摄入铁摄入不足不足吸收利吸收利用障碍用障碍铁丢失铁丢失过多过多 铁缺乏铁缺乏　　 贮存铁　贮存铁　 血清铁血清铁 血红蛋白铁血红蛋白铁↓ 酶铁酶铁↓ 红细胞内Ｈｂ合成红细胞内Ｈｂ合成↓↓ 含铁酶含铁酶↓ 细胞分裂不受影响细胞分裂不受影响 　　 　　 铁依赖酶铁依赖酶↓　　　　　　　　　　 ＨｂＨｂ↓↓，，RBC正常或正常或↓ 某些细胞功能紊乱，如某些细胞功能紊乱，如 　　　　　　 生物氧化、细胞呼吸生物氧化、细胞呼吸小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 　　　　 神经递质分解与合成等神经递质分解与合成等 　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　 血液系统症状血液系统症状 　　　　　　 非血液系统症状非血液系统症状 一般贫血表现一般贫血表现 　　　　　　　　 行为发育异常行为发育异常 髓外造血表现髓外造血表现 　　　　 皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 心血管系统症状心血管系统症状 细胞免疫功能细胞免疫功能↓缺铁性贫血发病机理缺铁性贫血发病机理2. 缺铁对各系统的影响缺铁对各系统的影响（（1）血液：）血液： 小细胞低色素性贫血：缺铁三个阶段小细胞低色素性贫血：缺铁三个阶段n 铁减少期铁减少期(ID)：： 储存铁减少，合成储存铁减少，合成RBC铁不少铁不少n 红红细细胞胞生生成成缺缺铁铁期期(IDE)：：储储存存铁铁严严重重减减少少、、RBC生成需要铁不足，但血液循环中生成需要铁不足，但血液循环中Hb不少不少n 缺铁性贫血期缺铁性贫血期(IDA)：贫血及非血液系统症状，：贫血及非血液系统症状，各项指标异常各项指标异常（（2）其它方面：）其它方面： 肌红蛋白肌红蛋白↓ 酶活性酶活性↓：： 细胞色素细胞色素C，单胺氧化酶，琥珀酸脱氢酶，单胺氧化酶，琥珀酸脱氢酶 —— 体力下降，神经系统发育损害，体力下降，神经系统发育损害， 消化道粘膜上皮萎缩，消化道粘膜上皮萎缩，免疫力下降。

免疫力下降四．临床表现：四．临床表现： 常见年龄：婴幼儿常见年龄：婴幼儿 起病情况：一般缓慢起病情况：一般缓慢 1．一般贫血表现：体力，智力，消化，面色．一般贫血表现：体力，智力，消化，面色. 2．髓外造血．髓外造血 3．非造血系统症状（肌红蛋白，酶）．非造血系统症状（肌红蛋白，酶） （（1）消化道）消化道 （（2）神经系统）神经系统 （（3）心血管系统）心血管系统 （（4）其他）其他五．实验室检查：五．实验室检查： 1．小细胞低色素：．小细胞低色素：MCV<80，，MCH<28，，MCHC<320，， 红细胞中心苍白区扩大红细胞中心苍白区扩大 2．血清铁蛋白．血清铁蛋白(SF)：：<12ug/L 3．红细胞内游离原卟啉．红细胞内游离原卟啉(FEP)：（：（>50ug/L）） 4．骨髓铁粒幼红细胞．骨髓铁粒幼红细胞<15% 5．血清铁．血清铁(SI)：：<10.7umol/L(<60ug/dl)，， 6. 总铁结合力总铁结合力(TIBC):>62.7umol/L(350ug/dl) 7．转铁蛋白饱和度（．转铁蛋白饱和度（TS）） <15% 8. 骨髓象骨髓象 增生现象增生现象 （一）血象一）血象￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿血血红红蛋蛋白白降降低低比比红红细细胞胞数数减减少少明明显显，，呈呈小小细细胞胞低低色素性贫血。

色素性贫血￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿￿ ￿血血涂涂片片可可见见红红细细胞胞大大小小不不等等，，以以小小细细胞胞为为多多，，中中央淡染区扩大，央淡染区扩大，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿平均红细胞容积平均红细胞容积(MCV)＜＜80fl；；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿平均红细胞血红蛋白量平均红细胞血红蛋白量(MCH)＜＜26pg；；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿平均红细胞血红蛋白浓度平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)＜＜310；；￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿网红细胞数正常或轻度减少网红细胞数正常或轻度减少￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿白细胞、血小板一般无特殊改变白细胞、血小板一般无特殊改变实验室检查实验室检查 血涂片血涂片正常正常缺铁性贫血缺铁性贫血 ，，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大 （二）骨髓象（二）骨髓象￿￿￿￿红系统红系统–幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。

–各各期期红红细细胞胞均均较较小小，，胞胞浆浆量量少少，，边边缘缘不不规规则则，，染染色色偏蓝，显示偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核胞浆成熟程度落后于胞核￿￿￿￿粒细胞系（粒细胞系（-））￿￿￿￿巨核细胞系（巨核细胞系（-））六．治疗原则：六．治疗原则： ⒈⒈祛除病因祛除病因 ⒉⒉铁剂：铁剂：铁元素铁元素 2～～6mg/kg.d ，两餐之间服用，两餐之间服用 （（1）铁剂：硫酸亚铁、速力菲、力蜚能）铁剂：硫酸亚铁、速力菲、力蜚能 （（2）促进吸收：维生素）促进吸收：维生素C （（3）疗程）疗程 （（4）疗效出现，网织红细胞，）疗效出现，网织红细胞，HB ⒊⒊输血疗法输血疗法 2. 2. 铁剂治疗　　　特效药铁剂治疗　　　特效药铁剂治疗　　　特效药铁剂治疗　　　特效药 　　　　　　　　　　⑴⑴⑴⑴口服：口服：口服：口服：　　　　 餐间口服为宜餐间口服为宜餐间口服为宜餐间口服为宜　　　　 二价铁盐：易吸收二价铁盐：易吸收二价铁盐：易吸收二价铁盐：易吸收　　元素铁剂量：每日　　元素铁剂量：每日　　元素铁剂量：每日　　元素铁剂量：每日4~6mg/kg4~6mg/kg，３次／日，，３次／日，，３次／日，，３次／日，　　　　　　　　每次　　　　　　　　每次　　　　　　　　每次　　　　　　　　每次<1.5~2mg/kg<1.5~2mg/kg；；；； 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊＊＊＊注意影响吸收因素注意影响吸收因素注意影响吸收因素注意影响吸收因素 药品名称药品名称药品名称药品名称 剂型规格剂型规格剂型规格剂型规格 含元素铁量含元素铁量含元素铁量含元素铁量 每日剂量每日剂量每日剂量每日剂量 硫酸亚铁硫酸亚铁硫酸亚铁硫酸亚铁 片片片片 20% 20~30 mg/kg20% 20~30 mg/kg 2.5% 2.5%合剂合剂合剂合剂 5mg/ml 0.8~1.2ml /kg 5mg/ml 0.8~1.2ml /kg 富马酸铁富马酸铁富马酸铁富马酸铁 每片每片每片每片 0.05 0.05 或或或或0.2 33% 15~20 mg/kg0.2 33% 15~20 mg/kg 干糖浆干糖浆干糖浆干糖浆 3.3% 90~180 mg/kg3.3% 90~180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 片片片片 12% 40~50 mg/kg12% 40~50 mg/kg 糖浆糖浆糖浆糖浆 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 片片片片 35% 9~18 mg/kg35% 9~18 mg/kg 多糖铁化合物多糖铁化合物多糖铁化合物多糖铁化合物 150mg/150mg/胶囊胶囊胶囊胶囊 46% 8~12 mg/kg46% 8~12 mg/kg ( (力蜚能力蜚能力蜚能力蜚能) )常用铁剂剂量表常用铁剂剂量表⑵⑵⑵⑵注射铁剂注射铁剂注射铁剂注射铁剂　　　　副作用多，慎用　　　　副作用多，慎用　　　　副作用多，慎用　　　　副作用多，慎用 适应证适应证适应证适应证 口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者；胃肠手术后无法口服者；胃肠手术后无法口服者；胃肠手术后无法口服者； 常用剂型常用剂型常用剂型常用剂型 山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注葡萄糖氧化铁：静注 疗效判断疗效判断网织红细胞网织红细胞 n 3～～4天天  n7～～10天天 高峰高峰n2～～3周周  正常正常血红蛋白血红蛋白n2周周   临床症状临床症状n2周好转周好转七、护理评估七、护理评估⒈⒈健康史健康史⒉⒉症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查⒊⒊社会、心理因素社会、心理因素 八、护理诊断八、护理诊断 ⒈⒈活动无耐力活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关与贫血致组织缺氧有关 ⒉⒉营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与缺乏喂养知识，先天储铁不足，生与缺乏喂养知识，先天储铁不足，生 长发育快，铁吸收利用障碍有关长发育快，铁吸收利用障碍有关 ⒊⒊知识缺乏知识缺乏 家长及年长患儿缺乏有关人体需要铁营家长及年长患儿缺乏有关人体需要铁营养有关养有关,缺乏本病的护理知识缺乏本病的护理知识.九、护理目标和护理评价九、护理目标和护理评价 ⒈⒈患儿的活动耐力增加，气促、虚患儿的活动耐力增加，气促、虚弱和疲乏逐渐改善弱和疲乏逐渐改善; ⒉⒉患儿缺铁因素消除患儿缺铁因素消除; ⒊⒊家长及年长患儿能叙述缺铁病因，家长及年长患儿能叙述缺铁病因，纠正不良饮食习惯纠正不良饮食习惯,配合治疗。

配合治疗十、护理措施十、护理措施n1、休息与活动、休息与活动u一般不需卧床休息，避免剧烈运动；一般不需卧床休息，避免剧烈运动；u尽量自我照护，以不感到疲乏为度；尽量自我照护，以不感到疲乏为度；u保持患儿心情愉快，防止烦躁、哭闹保持患儿心情愉快，防止烦躁、哭闹而增加需氧量而增加需氧量一般护理一般护理2.2.合理饮食合理饮食提提倡倡母母乳乳喂喂养养，，人人工工喂喂养养者者需需补补充充铁铁强强化化食食品品，，鲜鲜牛奶喂前要加热牛奶喂前要加热及及时时添添加加含含铁铁较较丰丰富富的的辅辅食食：：如如瘦瘦肉肉、、动动物物肝肝、、蛋蛋黄、鱼、豆类、紫菜、海带和木耳等；黄、鱼、豆类、紫菜、海带和木耳等；纠纠正正不不良良饮饮食食习习惯惯，，饮饮食食宜宜高高热热量量、、高高蛋蛋白白、、高高维维生生素素、、易易消消化化，，注注意意色色香香味味的的调调配配，，尤尤其其应应富富含含铁铁创造舒适的就餐环境创造舒适的就餐环境维生素维生素C、果汁、、果汁、稀盐酸、氨基酸稀盐酸、氨基酸等有利于铁的吸等有利于铁的吸收；收；牛奶、茶、咖啡、牛奶、茶、咖啡、蛋类以及抗酸药物蛋类以及抗酸药物等可抑制铁的吸收等可抑制铁的吸收n3、防治感染、防治感染：：n进行保护性隔离；进行保护性隔离；n避免倒人多的公众场合；避免倒人多的公众场合；n保持口腔、皮肤清洁保持口腔、皮肤清洁n病情观察：病情观察：n注意观察患儿口唇、眼结膜及甲床注意观察患儿口唇、眼结膜及甲床等皮肤黏膜苍白的情况；等皮肤黏膜苍白的情况；n注意有无头晕、眼花、晕厥等表现；注意有无头晕、眼花、晕厥等表现；n密切注意心率、呼吸、尿量等变化，密切注意心率、呼吸、尿量等变化，若心率和呼吸突然增快、发绀、肝若心率和呼吸突然增快、发绀、肝大和尿少等，应及时联系医生大和尿少等，应及时联系医生n正确应用铁剂正确应用铁剂，观察疗效与副作用，观察疗效与副作用A.正确指导服用铁剂正确指导服用铁剂：：①①．服用二价铁；．服用二价铁；②②．从小剂量开始，宜两餐之间服用．从小剂量开始，宜两餐之间服用③③．与维．与维生素生素C、果汁等同服，促进铁的吸收、果汁等同服，促进铁的吸收④④. 忌与抑制铁吸收的牛奶、茶、咖啡、钙片忌与抑制铁吸收的牛奶、茶、咖啡、钙片等同服；等同服；⑤⑤.服用铁剂时，牙齿可被染黑，使用吸管或服用铁剂时，牙齿可被染黑，使用吸管或服药后漱口服药后漱口;治疗配合治疗配合B.B.观察口服铁剂的反应：观察口服铁剂的反应：①①．．口口服服铁铁剂剂对对胃胃肠肠道道有有刺刺激激性性，，易易引引起起恶恶心心呕呕吐吐、、胃部不适。

胃部不适②②．口服铁剂期间，大便可呈黑色．口服铁剂期间，大便可呈黑色注射铁剂　（慎用）注射铁剂　（慎用）注意事项注意事项 分次深部肌注、不同针头、更换部位分次深部肌注、不同针头、更换部位 注射右旋糖酐铁：首次注射注射右旋糖酐铁：首次注射 应观察应观察1h,面面色潮红、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至过敏性色潮红、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至过敏性休克休克疗效观察：疗效观察： 网织红细胞网织红细胞 3 3～～4 4天：天： ↑ ↑，，7 7～～1010天达最高天达最高 2 2～～3 3周后周后 ↓ ↓渐至正常渐至正常 血红蛋白血红蛋白 2 2周后：周后： ↑ ↑ 3 3‾4 4周正常周正常　　 4 4）疗）疗 程：程：一般一般2~62~6个月个月 血红蛋白正常后再用血红蛋白正常后再用 2 2个月个月n健康指导：健康指导：n1、讲解疾病的有关知识及护理要点；、讲解疾病的有关知识及护理要点；n2、指导合理喂养，提倡母乳喂养，按、指导合理喂养，提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富的辅食；时添加含铁丰富的辅食；n3、知道正确和全程用药；、知道正确和全程用药；n4、预防感染；、预防感染；第四节第四节特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜Idiopathic Thrombocytopenic Purpura概念概念(Definition)(Definition)n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫是一种自身免疫性出血性疾病，是小儿性出血性疾病，是小儿最常见的出血性最常见的出血性疾疾病。

其特点是机体产生抗自身血小板抗体病其特点是机体产生抗自身血小板抗体使血小板破坏、巨核细胞成熟障碍，导致使血小板破坏、巨核细胞成熟障碍，导致外周血血小板减少临床上以外周血血小板减少临床上以皮肤、粘膜皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，出血时间延长，自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征血块收缩不良，束臂试验阳性为特征 病因和发病机制病因和发病机制n感染感染n急性病人有前驱感染史急性病人有前驱感染史n免疫因素免疫因素n患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗患者体内发现抗血小板抗体或血小板相关抗体体n肝、脾的作用肝、脾的作用n血小板遭到破坏及抗体产生的场所血小板遭到破坏及抗体产生的场所n其他因素：雌激素其他因素：雌激素临床表现临床表现 (Clinical manifestations) 一、急性型一、急性型n多见于儿童多见于儿童n发病前发病前1~3周多有上呼吸道等感染史周多有上呼吸道等感染史n起病急，可有畏寒、发热的前驱症状起病急，可有畏寒、发热的前驱症状n皮肤粘膜瘀点、瘀斑，甚至血疱、血肿皮肤粘膜瘀点、瘀斑，甚至血疱、血肿n内内脏脏出出血血：：呕呕血血、、黑黑粪粪、、咯咯血血、、血血尿尿、、阴阴道道出出血、颅内出血血、颅内出血n病程多自限性，一般病程多自限性，一般1~6月月二、慢性型二、慢性型n多见于学龄期小儿多见于学龄期小儿n起病隐袭起病隐袭n皮肤、粘膜出血皮肤、粘膜出血n内脏出血少见，但常有月经过多内脏出血少见，但常有月经过多n反复发作，自发性缓解少反复发作，自发性缓解少见见急性型与慢性型急性型与慢性型ITPITP的鉴别的鉴别 急性型急性型 慢性型慢性型年龄年龄 1-5 岁岁 学龄期小儿学龄期小儿性别性别 无区别无区别 女性较多女性较多诱因诱因 常见，感染史常见，感染史 不常见不常见起病起病 急聚急聚 隐匿隐匿出血症状出血症状 明显明显 ，皮肤粘膜出血，皮肤粘膜出血 不明显不明显血小板数血小板数 ＜＜20 ×l09 /L 30-80 ×l09/L血小板寿命血小板寿命 1-6 h 12-24h巨核细胞巨核细胞 增多成熟瘴碍增多成熟瘴碍 增多或正常增多或正常病程病程 1-6月，自发缓解月，自发缓解 数月数月-数年无自发缓数年无自发缓解解 实验室检查实验室检查(Laboratory studies)n血象血象(blood smear) ：血小板数减少，形态异常：血小板数减少，形态异常（大或碎片），白细胞正常或增多，（大或碎片），白细胞正常或增多， 红细胞和血红蛋白正常或减少红细胞和血红蛋白正常或减少 n骨髓象骨髓象(marrow smear) ：： 巨核细胞增多或正巨核细胞增多或正常，且伴成熟障碍，产板巨核细胞减少及血小常，且伴成熟障碍，产板巨核细胞减少及血小板形态异常板形态异常n其他其他n血小板相关抗体（血小板相关抗体（PAIg）阳性）阳性诊断诊断 1 1、、广泛出血广泛出血累及皮肤粘膜及内脏累及皮肤粘膜及内脏 2 2、多次检验、多次检验血小板计数血小板计数减少减少 3 3、、脾脾不大或轻度肿大不大或轻度肿大 4 4、、骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍增多或正常，有成熟障碍 5 5、慢性型需具备下列五项中任意一项、慢性型需具备下列五项中任意一项 a a 泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效 b b 脾切除治疗有效脾切除治疗有效 c c PAIgPAIg阳性阳性 d d PAC3 PAC3 阳性阳性 e e 血小板生存时间缩短血小板生存时间缩短[治疗治疗]一、一、 一般治疗一般治疗n休息，防止创伤休息，防止创伤 n禁忌应用降低血小板数量及抑制功能的药禁忌应用降低血小板数量及抑制功能的药物物 n 抑制巨核细胞生成血小板药物抑制巨核细胞生成血小板药物——雌激素类雌激素类n破坏血小板药物破坏血小板药物——奎尼丁、消炎痛等奎尼丁、消炎痛等n两者作用两者作用——抗肿瘤化疗药、氯霉素、抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药等磺胺类、解热镇痛药等二、肾上腺皮质激素二、肾上腺皮质激素 急、慢性型出血较重者，急、慢性型出血较重者，应应首选肾上腺皮质激素首选肾上腺皮质激素，对提升血小板及防治，对提升血小板及防治出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复出血有明显效果，然而停药后，半数病例可复发，但再发再治仍有效。

发，但再发再治仍有效三、脾切除三、脾切除 脾切除是脾切除是ITPITP的有效疗法之一的有效疗法之一适用：适用：糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗3~6月无效；激素治月无效；激素治 疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超易复发或需要大剂量维持（超30g/d），），激素使用有禁忌症激素使用有禁忌症禁忌症：禁忌症：年龄小于年龄小于2岁，妊娠时、心脏岁，妊娠时、心脏病等不能耐受手术、出血严重者病等不能耐受手术、出血严重者脾切除有效率可达脾切除有效率可达7070～～9090％，术后复发％，术后复发率～率～22.7%22.7%长期效果为长期效果为5050～～6060％四、免疫抑制剂：四、免疫抑制剂：不作首选药物不作首选药物n长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素孢素无、输血或输血小板悬液无、输血或输血小板悬液六、难治性六、难治性ITPITP治疗治疗 ①① 静注丙球静注丙球 0.4/kg/dⅩ5d ②②达那唑达那唑 0.4-0.8mg/dⅩ2w ③③环胞素环胞素A 10mg/kg/dⅩ4-6w ④④ 血浆置换血浆置换 ⑤⑤大剂量甲强龙大剂量甲强龙 1gⅩ3d ⑥⑥大剂量大剂量七、护理诊断七、护理诊断n组织完整性受损：出血组织完整性受损：出血 与血小板减少有关与血小板减少有关n有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少有关与血小板减少有关n有感染的危险有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关与糖皮质激素治疗有关n潜在并发症：颅内出血潜在并发症：颅内出血n恐惧恐惧 与血小板过低、随时有出血威胁有关与血小板过低、随时有出血威胁有关护理措施护理措施n1.密切观察病情密切观察病情n（（1）观察皮肤淤血情况，监测血小板数量。

观察皮肤淤血情况，监测血小板数量n（（2）密切观察生命体征，记录出血量密切观察生命体征，记录出血量n2.止血止血 口鼻出血者用浸有麻黄素或肾上腺口鼻出血者用浸有麻黄素或肾上腺素的纱布压迫止血严重者用止血药或输血素的纱布压迫止血严重者用止血药或输血n3.避免损伤避免损伤 禁忌玩锐利玩具、限制剧烈运禁忌玩锐利玩具、限制剧烈运动、减少注射和抽血必要时延长压迫时间动、减少注射和抽血必要时延长压迫时间禁食生硬、多刺、煎炸食物保持大便通畅禁食生硬、多刺、煎炸食物保持大便通畅n4. 预防感染预防感染n5.心理护理心理护理 消除患儿恐惧心理，向家长做消除患儿恐惧心理，向家长做好解释工作，并交待注意事项好解释工作，并交待注意事项n6.健康教育健康教育n（（1）指导预防损伤）指导预防损伤n（（2）指导自我保护、忌服药物指导自我保护、忌服药物n（（3）教会家长识别出血征象和学会压迫止）教会家长识别出血征象和学会压迫止血方法n（（4）脾切除患儿注意预防感染，定期复查脾切除患儿注意预防感染，定期复查第五节第五节急性白血病急性白血病Leukemia目目 标标4理解急性白血病的概念理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了解急性白血病的病因了解急性白血病的分了解急性白血病的分类和分型和分型掌握急性白血病的掌握急性白血病的临床表床表现和和护理措施理措施 急性白血病 （（Leukmia）） 由于造血系统的由于造血系统的￿ ￿恶性增生性恶性增生性￿ ￿疾病，其疾病，其特点为特点为￿ ￿造血组织造血组织￿ ￿中某一血细胞系统过中某一血细胞系统过度增生、进入度增生、进入￿ ￿血流并浸润到各组织血流并浸润到各组织￿ ￿和和器官，引起的一系列的临床表现器官，引起的一系列的临床表现病因和发病机制白血病白血病遗传遗传遗传或体或体或体或体或体或体质质质因素因素因素因素因素因素病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染RNARNARNA病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的逆逆逆逆逆逆转录转录转录病毒病毒病毒病毒病毒病毒癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素电电电离离离离离离辐辐辐射射射射射射放射放射放射放射放射放射核核核核核核辐辐辐射射射射射射苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物重金属重金属重金属重金属重金属重金属氯氯氯霉素霉素霉素霉素霉素霉素保泰松保泰松保泰松保泰松保泰松保泰松细细细胞素胞素胞素胞素胞素胞素毒性毒性毒性毒性毒性毒性药药药物物物物物物本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属遗传遗传遗传性疾病性疾病性疾病性疾病性疾病性疾病但可能与但可能与但可能与但可能与但可能与但可能与遗传遗传遗传有关有关有关有关有关有关病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确分类根据增生的根据增生的根据增生的根据增生的根据增生的根据增生的细细细胞胞胞胞胞胞种种种种种种类类类不同不同不同不同不同不同急性非淋巴急性非淋巴急性非淋巴急性非淋巴急性非淋巴急性非淋巴细细细胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病（（（（（（简简简称急非淋，称急非淋，称急非淋，称急非淋，称急非淋，称急非淋，ANLLANLLANLL））））））急性淋巴急性淋巴急性淋巴急性淋巴急性淋巴急性淋巴细细细胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病胞性白血病（（（（（（简简简称急淋，称急淋，称急淋，称急淋，称急淋，称急淋，ALLALLALL））））））约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血病病病病病病75%75%75%75%75%75%分型形形形形态态学（学（学（学（MM））））免疫学（免疫学（ⅠⅠ））细胞胞遗传学（学（C））分子生物学（分子生物学（M））急性急性急性急性白血病白血病白血病白血病MICMMICM综综合分型合分型合分型合分型L1L2L3急淋急淋ALL形态学形态学FAB分型分型形态学分型（FAB）将急非淋（ANLL）分七型急性巨急性巨细胞胞白血病白血病原始粒原始粒细胞胞白血病未分白血病未分化型化型原始粒原始粒细胞胞白血病部分白血病部分分化型分化型早幼粒早幼粒细胞胞白血病白血病M1M3M2M7M4M5M6粒粒单核核细胞胞白血病白血病早幼粒早幼粒细胞白血病胞白血病红白血病白血病治 疗n目前主要是以化疗为主的综合疗法。

按型选目前主要是以化疗为主的综合疗法按型选方案采用方案采用早期、足量、联合、间歇、交替早期、足量、联合、间歇、交替及及长期长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则疗程大约个体化的治疗原则疗程大约 ～～3 年儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解诱导缓解、、巩固强化巩固强化、、防治髓外白血病防治髓外白血病、及、及维持加强维持加强四四个阶段临床表现临床表现2.发热发热发热发热 多数起病多数起病时即有即有发热，，热型不定，抗生素无效型不定，抗生素无效1.1.1.1.起病起病起病起病 大多大多较急急,早期表早期表现为精神不振、乏力精神不振、乏力4.出血出血出血出血 以皮肤粘膜出血多以皮肤粘膜出血多见，偶，偶见颅内出血，死亡主因内出血，死亡主因3.贫血贫血贫血贫血 出出现较早，呈早，呈进行性加重行性加重5.白血病细胞 浸浸润引起的症状和体征引起的症状和体征临床表现 1 1发热发热3 3出血出血4 4浸润浸润表现表现2 2 2 2贫血贫血贫血贫血肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛骨痛或关节痛中枢神经系统浸润（中枢神经系统浸润（CNSL））其他部位浸润其他部位浸润基本资料 n4-20，杨可为，杨可为，男，男，5岁，汉族，岁，汉族，n独生子女，襄城区尹集人独生子女，襄城区尹集人主 诉n诊断急性淋巴细胞白血病诊断急性淋巴细胞白血病-L3型型2月余月余现病史n 患儿患儿2月余天前因月余天前因“面色苍白面色苍白”在我院行骨在我院行骨髓细胞学、免疫分型、融合基因及染色体检查，髓细胞学、免疫分型、融合基因及染色体检查，遂行遂行VDLD方案化疗，复查骨髓处于缓解期，遂方案化疗，复查骨髓处于缓解期，遂出院回家休养出院回家休养n 现患儿无发热，无咳嗽、喘息、气促、及关现患儿无发热，无咳嗽、喘息、气促、及关节疼痛等，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门节疼痛等，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以诊以“急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L3型（低危）型（低危）”收入收入院院体格检查n nPEPE：：：：T T：：：：36.5 36.5 ℃℃ HR HR：：：：9696次次次次/ /分分分分 R R：：：：2424次次次次/ /分分分分 n 神志清楚，反应可，浅表淋巴结无神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，咽不红，口唇无发绀，颈软，明显肿大，咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，四肢活动自如心律齐，心音有力，四肢活动自如患儿住院期间血象变化白细胞白细胞白细胞白细胞WBCWBC10^9/L10^9/L血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白HBg/LHBg/L血小板血小板血小板血小板PLTPLT10^9/L10^9/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242n既往史：既往史：无食物、药物过敏史，无食物、药物过敏史， 2月前诊断月前诊断“急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L3型型”n输血史：输血史：有多次输红悬、血小板史有多次输红悬、血小板史家族健康史n父母非近亲，n家庭成员无遗传、代谢病史及类似病史主要的护理诊断u一、有感染的危险一、有感染的危险u二、体温过高二、体温过高 u三、知识缺乏三、知识缺乏 u四、活动无耐力四、活动无耐力 u五、潜在并发症五、潜在并发症u六、营养失调：低于机体需要量六、营养失调：低于机体需要量u七、预感性悲哀七、预感性悲哀护理诊断及措施一、有感染的危一、有感染的危险￿￿￿￿与机体免疫力低下有关与机体免疫力低下有关u护理措施：防止感染理措施：防止感染1.1.保保护性隔离：入住性隔离：入住环境境较好的血液病病房，减少探好的血液病病房，减少探视，避免，避免交叉感染。

病室每日交叉感染病室每日O3机消毒医机消毒医务人人员进入病室前需洗手、入病室前需洗手、戴口罩2.2.观察感染早期征象：察感染早期征象：①①密切密切监测体温、血象体温、血象变化体温超化体温超过￿ ￿38.5 ℃℃ 时，遵医嘱抽，遵医嘱抽取血培养；取血培养；②②检查口腔及咽喉部，有无牙口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽，咽红、吞咽疼痛感吞咽疼痛感评估皮肤有无破估皮肤有无破损、、红肿，外阴、肛周有无异常改，外阴、肛周有无异常改变等，等，发现异常异常时，，报告医生及告医生及时处理理③③观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；　　察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；　　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿护理诊断及措施3.3.严格格执行无菌技行无菌技术操作：医操作：医护人人员接触患儿之前要接触患儿之前要认真清洗真清洗双手双手进行有行有创操作必操作必须严格消毒格消毒4.4.避免避免预防接种：避免用麻疹、防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸炎糖丸预防接种防接种.5.5.注意个人注意个人卫生：生：①①教会家教会家长及患儿正确洗手方法；及患儿正确洗手方法；②②保持口腔清保持口腔清洁，，进食前后苯扎食前后苯扎氯铵漱口；漱口；③③易用易用软毛牙刷刷牙，以免毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙口腔黏膜及牙龈；；④④勤勤换衣衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染⑤⑤保持大便通保持大便通畅，便后用温开水清，便后用温开水清洁肛周，以防肛周肛周，以防肛周脓肿二、体温过高 与大量白血病细胞 浸润、坏死和/感染有关u依据：依据：发热为白血病最常白血病最常见症状。

症状u护理措施：理措施：维持体温正常持体温正常￿￿￿￿￿￿1.维持适宜的室温、湿度，定持适宜的室温、湿度，定时开窗通开窗通风￿￿￿￿￿￿2.保持床保持床单位清位清洁干燥，穿着柔干燥，穿着柔软、棉、棉质衣服，汗湿后立即衣服，汗湿后立即更更换￿￿￿￿￿￿3.发热时行物理降温，根据医嘱行物理降温，根据医嘱给予予药物降温，忌用酒清擦物降温，忌用酒清擦浴，浴，监测体温的体温的变化化三、知识缺乏 家长缺乏白血病护理的相关知识n依据依据：家：家长对白血病相关知白血病相关知识不了解，表示不了解，表示忧虑和担和担心n护理措施理措施：做好心理：做好心理护理和健康宣教理和健康宣教￿￿￿￿1、、经常与家常与家长交交谈，尽可能帮助患儿及其家，尽可能帮助患儿及其家长适适应医医院的院的环境，用微笑、境，用微笑、亲切切问候候语或或拥抱，拉近与患儿抱，拉近与患儿之之间的距离，的距离，热情帮助、关心患儿情帮助、关心患儿让其感到温暖；　其感到温暖；　￿￿￿￿2、向家、向家长简单介介绍的特点及国内外的治的特点及国内外的治疗新新进展，用展，用治愈治愈实例例进行宣教，行宣教，让其其树立立战胜疾病的信心；疾病的信心；￿￿￿￿3、向家、向家长介介绍小儿急性淋巴小儿急性淋巴细胞白血病的胞白血病的临床表床表现，，教会家教会家长如何如何预防感染和防感染和观察感染及出血征象；察感染及出血征象；￿￿￿￿4、向家、向家长讲解血常解血常规检查的意的意义，使其掌握各种血，使其掌握各种血细胞的正常胞的正常值及异常及异常结果的果的护理注意事理注意事项；；n5、教会家、教会家长指指导患儿正确患儿正确应用激素用激素类药物，告知其物，告知其可能引起的各种不良反可能引起的各种不良反应；；n6、、为患儿家患儿家长提供相互交流的机会，如定期召开家提供相互交流的机会，如定期召开家长座座谈会，会，让家家长相互交流配合治相互交流配合治疗、、护理的理的经验和和教教训、采取、采取积极极应对措施，从而提高措施，从而提高应对能力，增能力，增强治愈的信心；治愈的信心；n7、、组织家家长定期参加医院健康教育部的活定期参加医院健康教育部的活动或聘或聘请心理及社会工作者开心理及社会工作者开办专门的知的知识讲座，建立家座，建立家长支支持小持小组，，进行个行个别心理心理，支持、陪伴家，支持、陪伴家长走走过这段段艰难之路之路四、活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关　　护理措施：理措施：u1、休息　　、休息　　￿￿￿￿1）患儿需卧床休息，但一般不需）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好卧床，待病情好转后后可逐可逐渐增加活增加活动量量￿￿￿￿2）可鼓励患儿）可鼓励患儿进行适度床上活行适度床上活动，如下棋、看，如下棋、看动漫等，但漫等，但应注意安全，同注意安全，同时避免避免剧烈活烈活动￿￿￿￿3）尽量减少患儿下）尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活流床，禁止出病房活动￿￿￿￿4）引）引导患儿早睡早起，患儿早睡早起，规律作息律作息uu2 2、加、加、加、加强营强营养养养养￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1）化）化疗前做好前做好饮食指食指导，，选择清淡、高蛋白、高清淡、高蛋白、高维生素易消化生素易消化饮食，避免食用食，避免食用饮料或其他料或其他产气食物；气食物；少量多餐，早餐宜少量多餐，早餐宜进食全天所需全天食全天所需全天营养的大部分，养的大部分，进餐前和餐前和进食后食后1h内不宜内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适水，餐后勿立即躺下，适当活当活动，尽量使食物由胃排空后再行化，尽量使食物由胃排空后再行化疗￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿2））饮食要多食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以化，尽量做到色、香、味俱全，以增增进食欲食欲￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿3）多食蔬菜水果，）多食蔬菜水果，补充充维生素，保持大便通生素，保持大便通畅￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿4）注意）注意饮食食卫生，食物生，食物应清清洁、、卫生，食具生，食具应消消毒毒五、潜在并发症 出血、抗肿瘤治疗的副作用护理措施：理措施：u1、、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等出血、消化道出血、和血尿等观察有无察有无颅内出血症状内出血症状u2. 血小板低血小板低时卧床休息，减少活卧床休息，减少活动，遵医嘱，遵医嘱输入血小板等止血入血小板等止血药物。

物u3.观察和察和处理理药物毒性反物毒性反应Ø如如长春新碱（春新碱（VCR））易引周易引周围神神经毒性、脱毒性、脱发Ø柔柔红霉素（霉素（DNR））副作用副作用为骨髓抑制、心骨髓抑制、心脏毒性、脱毒性、脱发Ø左旋左旋门冬冬酰胺胺酶（（L-ASP））有有过敏反敏反应、急性胰腺炎、肝功受、急性胰腺炎、肝功受损等副作用等副作用Ø泼尼松尼松易易导致免疫抑制、致免疫抑制、库欣欣综合征骨合征骨质疏松和高血疏松和高血压Ø甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX））副作用副作用为口腔炎，消化道反口腔炎，消化道反应，肝，肝肾损害害Ø依托泊苷（依托泊苷（VP-16））副作用副作用为骨髓抑制，消化道反骨髓抑制，消化道反应，低血，低血压，，肝肝肾功能功能损害害补充：出血的预防与护理补充：出血的预防与护理（1）、皮肤出血的预防与护理：皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血ü保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；ü避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；ü沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；ü勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；ü各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。

应交替使用（2）、口腔、牙龈出血的预防与护理：口腔、牙龈出血的预防与护理：ü指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；ü进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；ü牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；ü用生理盐水或用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块过氧化氢清楚口腔内陈旧血块3）、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：ü减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；ü一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；ü关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；采取局部压迫止血；ü出血停止后，改为热敷。

出血停止后，改为热敷（4）、鼻出血的预防与护理：鼻出血的预防与护理：ü防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-50%-60%60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；膏；ü避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；抠鼻痂和外力撞击鼻部；ü少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；ü出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入定时用无菌液体石蜡滴入（5）、眼底及颅内出血的预防与护理：眼底及颅内出血的预防与护理：ü避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；ü若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血应尽若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血应尽快让病人卧床休息，减少活动，快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛避免揉擦眼睛；；ü若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好做好急救配合工作急救配合工作；；颅内出血的抢救配合与护理措施颅内出血的抢救配合与护理措施n立即去枕平卧，头偏向一侧立即去枕平卧，头偏向一侧n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n吸氧吸氧n迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注注20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血输血n头置冰袋头置冰袋n注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化孔、尿量的变化发热护理发热护理ü适宜的室温适宜的室温ü指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液ü高热者卧床休息高热者卧床休息ü物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等度冰盐水灌肠等ü禁止使用酒精拭浴禁止使用酒精拭浴ü遵医嘱合理给予药物降温遵医嘱合理给予药物降温ü严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱反应，以防虚脱ü出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥与干燥思考题及参考答案n思考题n缺铁性贫血患儿饮食指导的要点有哪些？n参考答案n提倡母乳喂养，养成良好的饮食习惯，告知含铁丰富且易吸收的食物，合理搭配食物，早产儿和极低体重儿及早补充铁剂或铁强化食品。

n思考题nITP患儿鼻出血时可采取哪些处理？n参考答案n局部压迫止血（1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球、纱条或明胶海绵）n油砂条填塞（五官科）n遵医嘱给止血药或输血小板思考题及参考答案思考题及参考答案n思考题n对急性白血病病患儿进行健康教育的内容有哪些？n参考答案n预防损伤出血的措施n应急止血和护理方法n适度、规律的体育锻炼和运动思考题及参考答案思考题及参考答案发热护理发热护理ü适宜的室温适宜的室温ü指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液指导病人摄取足够水分，必要时可遵医嘱补液ü高热者卧床休息高热者卧床休息ü物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，物理降温：冰敷前额及大血管经过的部位，32-34度温水擦浴，度温水擦浴，4度冰盐水灌肠等度冰盐水灌肠等ü禁止使用酒精拭浴禁止使用酒精拭浴ü遵医嘱合理给予药物降温遵医嘱合理给予药物降温ü严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱反应，以防虚脱ü出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥与干燥思考题及参考答案n思考题n缺铁性贫血患儿饮食指导的要点有哪些？n参考答案n提倡母乳喂养，养成良好的饮食习惯，告知含铁丰富且易吸收的食物，合理搭配食物，早产儿和极低体重儿及早补充铁剂或铁强化食品。

n思考题nITP患儿鼻出血时可采取哪些处理？n参考答案n局部压迫止血（1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球、纱条或明胶海绵）n油砂条填塞（五官科）n遵医嘱给止血药或输血小板思考题及参考答案思考题及参考答案n思考题n对急性白血病病患儿进行健康教育的内容有哪些？n参考答案n预防损伤出血的措施n应急止血和护理方法n适度、规律的体育锻炼和运动思考题及参考答案思考题及参考答案。