医疗质量管理小组.docx

质量管理小组组长：科主任质量管理小组副组长：护长 质量管理小组成员：医疗、护理人员 医疗质量是医院管理的核心优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效 益为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制 方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范一、 指导思想（一） 、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院，包括门诊医 疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明确质量 内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保 证质控措施的落实二） 、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量 考核体系、考核标准三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制 度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗 行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中二、 管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控 制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系各职能部门执行质量控制组织三级的 指导、协调、督导作用三、 科室质控小组职责如下：（1） 、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人 组成。

2） 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用 规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩3） 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识4） 、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题收集与本科室有关的医疗质 量问题，提出整改措施四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制 的基本点在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心 制度，确保医疗质量控制的正确实施对各级医生的要求分述如下：病房住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理2）急、危、 重病人应即刻处理并向上级医师报告3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小 时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）4）病 历书写完整、规范，不得缺项5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快 完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗 计划7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

8）按规定时间及要求完成 病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属 谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）9）对所管 病人的病情变化应及时向上级医师汇报10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无 菌操作，防止医院感染病例发生若有医院感染病例，及时填表报告11）病人出院 时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项病房主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进 行必要的指导2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房除对病史和查体 的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④ 诊治中的注意事项3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇 报病情4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历 首页签名5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会 诊6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊7） 按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做 好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录， 24小时完成手术记录9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作10）负 责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制 度、诊疗和操作常规2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项 制度和诊疗常规3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次4）查房内容 除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗 原则；④有关方面的新进展未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法； ③拟定相应的治疗措施危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申 请院外会诊或远程会诊6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药 7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作重大手 术和重要治疗要亲自参加8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗9）审签主治医师审查的转科、出院病历对护理人员的质量要求：科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

2）对新入院 患者必须见面两次3）组织科护士必须每日查房两次4 ）检查病区主管护士的健 康教育、基础护理情况接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作2） 建立病历册并通知主管医生和主管护士3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处 置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使 用到位2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主 管医生和护士长反馈夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录2）对新入患者完成一切准备和治疗工作3）按护理文书书写要求的内容及时记录 你所干的，做你所写的考核内容全程医疗质量控制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分其考核内容 按过程分为：病房医疗:1、 病人入院30分钟内应给予初步处理•由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历） •必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊•急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写2、 入院三天内•确诊者按诊疗常规进行。

•未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊3、 入院后1周未确诊者•必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施4、 2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊特殊专业按诊疗常规执行）治疗措施（1） 药物治疗① 药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用② 用药后注意观察疗效③ 根据病情、疗效及时更改、调整用药方案④ 注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其 它疾病的影响2） 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行转归（1） 、治愈 出院，专科门诊随访2） 、好转一一专科门诊随访3） 、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续4） 、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病 案出院1、 治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院2、 好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事 项，并批准方可出院3、 未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"注：1、根据病情，不受 时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

重危病人应床边交接班， 每天有交接班记录报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须报告医务处； 对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科五、考核方法和奖惩制度住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量 考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次科室质控小组每季抽查每位管 床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；每月科主任例会向 各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给 予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理科室质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职 能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于 质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医 院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向希望大家 携起手，肩并肩，为科室的事业发展再创佳绩。