颅内压监测.docx

颅内压监测第一节颅内压监测颅内压(intracranial pressure . ICP)是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对 颅腔壁的压力颅内压增高是指颅内压持续 超过 15mmHg(20cmO 或 2.00kPa)多种重 症神经系统疾病，如颅脑创伤、脑血管疾病、 脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤等，多 伴有不同程度的颅内压增高颅内压增高可 使患者出现意识障碍，严重者出现脑疝，并 可在短时间内危及生命颅内压监测对判断 病情、指导降颅压治疗方面有着重要的临床 意义进行颅内压监测同时应该关注脑灌注 压(CPP),为避免灌注压过高造成成人呼吸 窘迫综合征(ARDS)，重型颅脑外伤治疗指 南建议脑灌注压不宜超过70 mmHg,并避免 低于50mm Hg对脑血流、脑氧及脑代谢的 辅助监测也有利于脑灌注压的管理适应证】 颅内压监测指征：(1) 颅脑损伤：①GCS评分3 ~8分且头颅 CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿 胀、 脑疝或基底池受压)② 评分3 ~8分但CT无明显异常者，如果 患者年龄＞ 40岁，收缩压＜ 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展 性变化时，根据具体情况也可以考虑进行颅 内压监测；③ Ges 9-12分，应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如 患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内 压监测。

2) 有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发 性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内 压监测3) 脑肿瘤患者的围手术期可根据患者术前、 术中及术后的病情需要及监测需要进行颅 内压监测4) 隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑 炎如合并顽固性高颅压者，可以进行频内压 监测并脑室外引流辅助控制颅内压操作方法及程序】1.有创颅内压监测(1) 操作方法：根据传感器放置位置的不同, 可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、硬膜下 和硬膜外测压（图1）按其准确性和可行性依次 排序为：脑室内导管 ＞脑实质内光纤传感器 ＞硬膜 下传感器〉硬膜外传感器图1室内压力监测：是目前测量颅内压的金标准 它能准确地测定颅内压与波形，便于调零与校 准，可行脑脊液引流，便于取脑脊液化验与脑内 注射药物，安装技术较简单无菌条件下，选右 侧脑室前角穿刺，于发际后2cm（或眉弓上9cm）， 中线旁2. 5cm处颅骨钻孔，穿刺方向垂直于两 外耳道连线，深度一般为4〜7cm置入内径1〜 1. 5mm带探头的颅内压监测导管，将导臂置入 侧脑室前角，将导管的颅外端与传感器、换能器 及监测仪相连接将传感器固定，并保持在室间 孔水平（图2）。

如选用光导纤维传感器须预先 调零，持续监测不会发生零点漂移如选用液压 传感器，则监测过程中成定时调整零点优点：颅内压测定准确方法简单易行；可 通过导管间断放出脑脊液，以降低颅内压或留取 脑脊液化验，适用于有脑室梗阻和需要引流脑脊 液的患者缺点：易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液 漏、脑组织损伤等并发症；脑室移位或受压、塌 陷变小置管困难②脑实质测压：是目前国外使用较多的一种 颅内压监测方法（图 3）操作方便，技术要求 不高在额区颅骨钻孔，将光纤探头插入脑实质 （非优势半球额叶）内2〜3cm即可图3优点；测压准确，不易发生零点漂移，创伤 小、操作简便；容易固定；颅内感染发生率低缺点：创伤稍大；拔出后不能重新放回原处； 价格较昂贵③硬脑膜下（或蛛网膜下隙）压力监测（亦 称脑表面液压监测）：用于开颅术中，将微型传 感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙，可对术中和 术后患者进行颅内压监测（图4）因为没有硬脑 膜的张力和减幅作用，测量结果比硬膜外法更可 靠图4优点：颅内压测定准确，误差小传感器置人过程复杂；置入时间受限, 一般不超过I周；易引起颅内感染、脑脊液漏、 脑组织损伤、颅内出血等并发症④ 硬脑膜外压力监测：于颅骨钻孔或开颅术中，将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜与颅 骨之问，紧贴硬脑膜(图 5),硬脑膜外压力比 脑室内压力高2〜3mmHg(0.27〜0. 40kPa)。

图5优点：保持硬脑膜的完整性，减少颅内感染、 出血等并发症；监测时间长；不必担心导管堵塞； 患者活动不影响测压，监测期间易于管理缺点：由于硬脑膜的影响有时不够敏感，影 响监测的准确性I光纤传感器价格昂贵颅内压分级俵3-1):—T '■ . IT V — —*31慣由压分观分堰il-T注nvnHgld 67—Z. UOlcHn轻度增髙li 苒血 0067l(PaJZDroiHHffZ. ti科內)性为邮睡■貝圧的临界直>4帀mH呂佔.33hPd)(2) 颅内压监测波形分析：监测颅内压的同时 可记录到相应的波形，有 A、B、C 3种类型 根据波形的变化可以了解颅内压增高的程度① A波(高原波)：为颅内压增高特有的病 理波型，即颅内压突然升至 50〜lOOmmHg (6. 67〜13. 3kPa)，持续5〜20min后骤然下降至 原水平或更低，可间隔数分钟至数小时不等反复 出现，也可间隔相同时间反复出现，提示颅腔的 代偿功能濒于衰竭此种波型除见于脑水肿外，还可见于脑血管麻痹、颅内静脉回流障碍反复 的A型波发作提示脑干压迫和扭曲严重，脑血 液循环障碍，部分脑组织出现“不再灌流”现象， 脑功能发生不可逆的损害。

② B波：为振荡波中较多见的一种，呈较恒 定的节律性振荡，没有其他波夹杂其间，颅内压 可高达20〜30mmHg，振幅＞5mmHg，每分钟 0.5〜2次，颅内压上升呈较缓的坡度，而下降则 较陡峭，顶端多呈明显尖峰，亦多发生于晚间与 睡眠时斜坡"波(ramp wave)为B波的变异， 可见于脑积水的病人B波的发生常与周期性的呼吸变化而改变 的PaC02有关因此B波的发生也是与脑血容 量的增减有关上升支开始时呼吸较慢，而后逐 渐加快，下降支呼吸也是较快的，当呼吸节律快 到足以使PaCO2下降时，则脑血管收缩，颅内压迅速下降③ C波：正常或接近正常压力波型，压力曲 线较平坦，存在与呼吸、心跳相一致的小的起伏 呼吸运动时胸腔内压力影响上胶静脉回流，导致 静脉压力变化，脑血容量发生变化，颅内压亦随 之波动，波幅为 5〜lOmmHg由于心脏的每一 次搏出引起动脉扩张，因而颅内压亦随心跳波 动，波幅为2〜4mmHg2•无创压内压监测 颅内压监测方法最初多为有创的，但技术条件要求高、价格较昂贵， 且并发症多；近年来无创性颅内压监测有了很大 发展并成为新的热点I) 经颅多普勒(Transcranial Doppler • TCD) : TCD 搏动指数(pulsatility index，PI)与ICP水平密切相关，临床上可用 TCD观察脑血流动力学变化，从而间接监测 ICP，因此，可以利用TCD进行连续监测ICP， 并可评价药物对ICP的治疗作用。

优点：技术操作方便、无创、快速、可重复， 能床旁监测；能反应脑血流动态变化；可观察 ICP增高时脑血管自动调节功能的变化，提示临床积极治疗的时机缺点：TCD测量的是流速而非流率指标， 脑血管活性受多种因素(PaCO2、PaO2、pH、血 压，脑血管的自身调节)影响时ICP和脑血流 速度的关系会发生变化，用 TCD准确算出ICP 有一定困难；TCD表现血流速度增加时，须鉴 别是脑血管痉挛还是脑功能损伤后脑过度灌注2) 视网膜静脉压：在正常情况下，由于视网 膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦，视网膜中 央静脉压》ICP o ICP影响视网度静脉压的部位 为视神经基底鞘部ICP增高将导致视盘水肿和 视网膜静脉搏动消失，视网膜动脉压测定为瞬间 测定ICP提供了方便、实用的检测方法，可以 容易地重复测定，并且使用范围广，但不适合长 期监测3) 诱发电位① 体感诱发电位(Somatosensory evoked potential . SEP): SEP按其各成分的峰潜伏期长 短，分为短潜伏期SEP、中潜伏期SEP和长潜 伏期SEPo中潜伏期SEP和长潜伏期SEP较易 受意识状态的影响，而短潜伏期 SEP不易受意识的影响，并且各成分的神经发生源相对明确， 因此较广泛地用于临床监测。

② 脑干听觉诱发电位 （brainstem auditoryevoked potential , BAEP）:颅内压增高会导致脑 干功能受损，BEAP表现为按波V —W—皿一U 一I顺序，随着颅内压的增高，各波潜伏期逐渐 延长，波幅降低，甚至消失BAEP这几个波在 听觉传导通路中有其特定的发生源V波为（中 脑）下丘；W波为（脑桥上部）外侧丘系及其核 团；川波为（脑桥下部）上橄榄核；U波为（延 髓脑桥交界）与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗 核；I波为与耳蜗紧密相连的听神经③ 视觉诱发电位（Visual evoked potential ,VEP）:闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential . f-VEP）与 ICP 相关.ICP 增高 时，P1、N2和P2潜伏期延长在急性脑功能损 伤时，VEP变化可能早于临床测得的ICP增高, 预示颅内容量增加对诱发电位监测ICP的评价：优点：用于危重患者脑功能的监测，同时帮 助推测ICP和判断预后局限性：EP是反映脑功能的电生理指标， 易受其他生理因素（PaCO2、PaO2、pH、低血压 等）、代谢因素（肝性脑病）的影响。

EP易受神 经传导通路病变的影响，如周围神经病变、颈椎 病等影响SEP;耳聋、乳突外伤等影响BAEP ; 严重视力障碍、眼底出血等眼部疾病影响 VEP 颅内局灶性病变对体感、听觉和（或）视觉传导 通路的破坏、压迫影响EP的检查结果深昏迷 和脑死亡时EP波形消失，难以反映ICP并发症】在有创颅内压监测时可能发生：1 .感染监测过程中应始终注意无菌操 作.一般监测3〜4d为宜，时间长感染的机会也 增多轻者为伤口感染，重者可发生脑膜炎、脑 室炎和脑脓肿等1） 硬脑膜外/下ICP监测系统：感染发生 率为0〜11.6%感染的类型包括脑膜炎、骨髓 炎、局部伤口感染等避免 CSF从伤口渗漏 预防监测系统脱连接和减少不必要的操作（如管 道冲洗）可明显降低发生脑膜炎的危险2） 脑室置管监测：虽然伤口感染的发生率较 低 但脑室炎的发生率较高（＜26.8%）对伤口及 导管穿出部位的护理措施不得力、系统的冲洗和 其他操作（如脑室造影）、存在CSF 口鼻漏或鼻 漏以及脑室内出血等因素均可增加感染的发生 率相反，将脑室测压管埋置皮下隧道穿出法则 可降低感染的发生率3) 光纤导管ICP监测系统：合计感染的可 能性相对较小。

2.颅内出血 虽然其发生率较低(0.2%〜 1.4%)，但却为ICP监测中的严重致命性并发症， 其发生率与监测方法直接相关.与脑实质内监测 装置相比，脑室内监测装置更易发生出血并发 症另外，颅内出血亦与凝血机制障碍或监测系 统安置中的多次穿刺有关预防：在安置ICP监测系统前，应纠正存 在的凝血功能异常在安装技术方面，应避免反 复穿刺，并应防止CSF引流过快或将ICP降至 不合理的低水平在进行CSF引流的清醒病人， 防止其随意变动CSF引流系统的状态极为重要3 •医源性颅内高压 由于颅内容量增加所致的意外性ICP增高是应用脑室穿刺时的潜在 并发症，通常发生在技术失误的情况下因此在 ICP监测中，应仔细标记监测系统的每一根管 道，并严格按照操作规程处理输液系统不能与 ICP监测系统相连接，以防止其意外性开。