慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识课件.ppt
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慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识 本共识特殊人群包括：本共识特殊人群包括：相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者相关肝衰竭患者相关肝衰竭患者相关肝移植患者相关肝移植患者肝细胞癌患者肝细胞癌患者儿童患者儿童患者合并感染者合并感染者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者老年慢乙肝患者老年慢乙肝患者妊娠患者妊娠患者合并肾脏疾病患者合并肾脏疾病患者≤2倍正常值上限的患者倍正常值上限的患者 偱证医学证据与推荐等级偱证医学证据与推荐等级等级说明等级说明等级说明等级说明高质量（A）未来研究几乎不可能改变我们当前对于疗效等的评价中等质量(B)未来研究有可能对于我们对于疗效等的评定产生影响并可能改变当前的评价低或极低质量(C)未来研究很有可能改变我们对于疗效等的评定，不是对于疗效等的确切估计推荐等级推荐等级等级说明等级说明强烈推荐（1）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况以及治疗成本而最终得出的推荐意见慎重推荐（2）证据价值存在差异性，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本等，从而更倾向于较低等级的推荐 1相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者是指分级为B级或C级的相关肝硬化患者。
失代偿期肝硬化患者只要 载量高于检测值下限就应进行抗病毒治疗疗程往往较长，大部分患者需终生治疗(A1) 1相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者临床上失代偿期肝硬化患者经干扰素治疗可导致部分患者出现肝炎发作或病情加重等不良反应处于治疗安全性考虑，一般不建议此类患者采用进行抗病毒治疗 1相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者※※ 推荐意见推荐意见1：：失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者应应优优先先选选择择强强效效低低耐耐药药的的（（B1））或或（（C1））单单药药治治疗疗在在条条件件不不具具备备时时，，也也可可选选择择(B2)、、（（C2））、、（（C2））等等药药物物，，但但长长期期应应用用可可出出现现耐耐药药进进而而加加重重病病情情甚甚至至危危及及患患者者生生命命失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者应应用初始联合是否优于单药尚需进一步研究用初始联合是否优于单药尚需进一步研究 1相关失代偿期肝硬化患者相关失代偿期肝硬化患者※※ 推荐意见推荐意见2：： 在在失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者开开始始抗抗治治疗疗前前，，应应与与患患者者重重复复沟沟通通，，取取得得 患患者者知知情情同同意意，，并并在在治治疗疗过过程程中中监监测测 载量、耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。
载量、耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况 2相关肝衰竭患者相关肝衰竭患者 在中国，感染是引起肝衰竭的主要病因之一相关肝衰竭可进一步分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭，可安全应用于相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后 2相关肝衰竭患者相关肝衰竭患者※※ 推荐意见推荐意见3：：相相关关肝肝衰衰竭竭者者应应优优先先考考虑虑应应用用与与等等抑抑制制病病毒毒作作用用迅迅速速的的（（C1）），，治治疗疗过过程程中中发发生生病病毒毒变变异异导导致致慢慢加加急急性性肝肝衰衰竭竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的进行治疗（者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的进行治疗（C1） 3相关肝移植患者相关肝移植患者出现相关终末期肝病或肝癌等待肝移植患者应使用抑制作用强且耐药发生率低的治疗，或采用联合治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染（B1）.（或）联合乙肝免疫球蛋白（）可安全有效预防移植肝的再感染这一方案可将移植肝再感染率降至10%以下 3相关肝移植患者相关肝移植患者※※ 推荐意见推荐意见4：：相相关关终终末末期期肝肝病病或或肝肝癌癌等等待待肝肝移移植植患患者者应应使使用用抑抑制制作作用用强强且且耐耐药药发发生生率率低低的的治治疗疗；；、、、、或或联联合合可可安安全全有有效效预预防防移移植肝的再感染（植肝的再感染（B1）。
4.肝细胞癌患者肝细胞癌患者中国患者发病多与感染相关并且多存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综合患者、 、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案 4.肝细胞癌患者肝细胞癌患者合并感染的患者，外科手术切除或者射频消融治疗可导致复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗相关性患者应用可降低患者病死率 4.肝细胞癌患者肝细胞癌患者并非应用的禁忌症，如患者病情需要且其他条件允许，亦可应用抗病毒治疗※ 推荐意见5：相关患者应在恰当选择治疗措施的基础上积极进行抗治疗，并且建议优先选择强效低耐药的或（B1） 5.老年慢乙肝患者老年慢乙肝患者参考世界卫生组织标准，老年患者是指年龄≥60岁的患者年龄不应作为抗病毒治疗的禁忌症，但应注意：1.老年患者的治疗应综合评估患者治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况尤其是应用治疗患者，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能出现的肝功能改善的情况（C1）2.在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、的发生（C1） 5.老年慢乙肝患者老年慢乙肝患者※※ 推荐意见推荐意见6：：应综合评估老年患者治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先推荐或等强效低耐药的（应综合评估老年患者治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先推荐或等强效低耐药的（C1）） 6.儿童患者儿童患者儿童慢性感染者多处于感染的免疫耐受期，但须定期随访观察。
目前批准用于儿童智力 的药物包括（2~17岁）、（2~17岁）与（12~17岁）.临床试验表明治疗儿童患者的疗效与成人相当的治疗儿童患者的剂量为3（），最大剂量为100治疗年龄为12~17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同初治儿童患者按体重给药（0.015，最大剂量0.5）的药代动力学（）与接受0.5剂量的成人患者相似用于儿童感染者具有良好的肾脏安全性，尚未发现对儿童生长发育和骨骼健康产生影响，因此可在患者及家属充分知情的基础上使用治疗儿童患者 6.儿童患者儿童患者※ 推荐意见7：儿童患者治疗指征与疗程可参考成人患者，但由于儿童患者年龄小、治疗可供选择的药物较少，因此应严格治疗适应症，对于2~11岁的儿童，在与家长进行充分沟通并知情同意的情况下，可应用、、或进行抗病毒治疗（C1）当12岁以上患者应用发生耐药变异时，可考虑联合进行治疗（C1） 7.妊娠患者妊娠患者母婴传播是我国感染的主要传播途径，妊娠患者抗病毒治疗尤为重要，由于妊娠的特殊性，其抗病毒治疗应注意以下问题： 1.应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗处于孕期的患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题，因此，有生育要求的患者尽量在孕前进行有效的抗病毒治疗，以期在孕前6个月完成抗病毒治疗（C2）。
7.妊娠患者妊娠患者2.意外妊娠患者的抗病毒治疗意外妊娠患者的抗病毒治疗存存在在妊妊娠娠毒毒性性，，采采用用抗抗病病毒毒治治疗疗期期间间意意外外妊妊娠娠的的患患者者需需终终止止妊妊娠娠采采用用，，和和抗抗病病毒毒治治疗疗期期间间意意外外妊妊娠娠的的患患者者，，可可在在与与患患者者充充分分沟沟通通的的情情况况下下，，继继续续原原方方案案抗抗病病毒毒治治疗疗采采用用与与抗抗病病毒毒治治疗疗的的患患者者，，可可考考虑虑换换用用、、或或继续抗病毒治疗继续抗病毒治疗 7.妊娠患者妊娠患者3.妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗轻轻度度升升高高的的妊妊娠娠患患者者可可密密切切观观察察或或给给予予保保肝肝对对症症治治疗疗，，待待分分娩娩后后再再进进行行抗抗病病毒毒治治疗疗肝肝脏脏病病变变较较重重的的妊妊娠娠期期患患者者，，在在于于患患者者充充分分协协商商并并签签署署知知情情同同意意后后，，可可考考虑虑抗抗病病毒毒治治疗疗，，可可应应用用、、或或等等妊妊娠娠安安全全性性较较高高的的药药物物进行抗病毒治疗（进行抗病毒治疗（C1） 7.妊娠患者妊娠患者4感染的母婴传播阻断感染的母婴传播阻断在在母母婴婴传传播播阻阻断断失失败败患患儿儿中中，，约约90%患患儿儿的的母母亲亲为为阳阳性性。
妊妊娠娠患患者者血血清清 载载量量是是母母婴婴传传播播的的关关键键因因素素之之一一，，有有效效的的抗抗病病毒毒治治疗疗可可显显著著降降低低母母婴婴传传播播的的发发生生率率可可于于孕孕期期28~34周周开开始始对对高高病病毒毒载载量量（（ >6拷拷贝贝））的的孕孕妇妇采用、或进行母婴传播阻断采用、或进行母婴传播阻断妊娠结束后如患者仍处于免疫耐受期，可于分娩妊娠结束后如患者仍处于免疫耐受期，可于分娩6个月时停止治疗个月时停止治疗 7.妊娠患者妊娠患者5.男性抗病毒治疗患者的生育问题男性抗病毒治疗患者的生育问题应应用用抗抗病病毒毒治治疗疗的的男男性性患患者者，，应应在在停停药药后后6个个月月方方可可考考虑虑妊妊娠娠应应用用抗抗病病毒毒治治疗疗的的男男性性患患者者，，目目前前尚尚无无证证据据表明治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育表明治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育 7.妊娠患者妊娠患者※※ 推荐意见推荐意见8：：对对于于育育龄龄期期妇妇女女应应尽尽可可能能在在妊妊娠娠前前完完成成抗抗病病毒毒治治疗疗；；采采用用抗抗病病毒毒治治疗疗期期间间意意外外妊妊娠娠的的患患者者需需终终止止妊妊娠娠。
采采用用，，和和抗抗病病毒毒治治疗疗期期间间意意外外妊妊娠娠的的患患者者，，可可在在与与患患者者充充分分沟沟通通的的情情况况下下，，继继续续原原方方案案抗抗病病毒毒治治疗疗采采用用与与抗病毒治疗的患者，可考虑换用、或继续抗病毒治疗（抗病毒治疗的患者，可考虑换用、或继续抗病毒治疗（B1） 7.妊娠患者妊娠患者※※ 推荐意见推荐意见9：：可可于于孕孕期期28~34周周开开始始对对高高病病毒毒载载量量（（ >6拷拷贝贝））的的孕孕妇妇采采用用、、或或进进行行母母婴婴传传播播阻阻断断（（B1））妊妊娠娠结结束束后后如如患者仍处于免疫耐受期，可于分娩患者仍处于免疫耐受期，可于分娩6个月时停止治疗（个月时停止治疗（B1） 7.妊娠患者妊娠患者※※ 推荐意见推荐意见10：：目目前前尚尚无无证证据据表表明明治治疗疗对对精精子子以以及及胎胎儿儿的的不不良良影影响响，，对对于于正正在在应应用用抗抗病病毒毒治治疗疗的的男男性性患患者者，，可可在在与与患患者者充充分沟通的前提下考虑生育（分沟通的前提下考虑生育（C2） 8.合并感染者合并感染者1.合并感染者约10~20患者可合并感染与共感染可增加患者重症肝病、肝硬化、肝功能失代偿和的发生率。
共感染的两种病毒之间存在相互作用，多表现为感染对感染的抑制作用此类共同感染患者的治疗，要综合 载量、 载量以及情况，采取不同的治疗方案共同感染患者如果仅进行抗治疗，在有效抑制后，可解除对感染的抑制作用，表现为感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者 载量以及病毒学标志物水平 推荐方案推荐方案低于检测下限可检出参照抗治疗标准方案可检出可检出<2*参照抗治疗标准方案可检出可检出>2*根据患者病情，采用± 8.合并感染者合并感染者2.合并感染者约6~13感染者可合并感染共感染可增加 载量，降低自发性血清学转换率，加重肝脏病变并增加患者肝脏疾病相关病死率共感染者抗治疗方案的确立需要结合患者高效抗逆转录病毒疗法（）治疗情况如患者需同时抗与治疗，则可在其治疗中兼顾抗药物，可选择联合的方案或联合恩曲他滨（）方案；如患者治疗方案中仅包含这一种抗药物，应注意监测患者耐药情况并及时调整治疗方案如患者暂时不需治疗，则其抗可选择与聚乙二醇化干扰素；由于、、单药治疗有诱导耐药的风险，此类患者不建议采用、、治疗 8.合并感染者合并感染者※※ 推荐意见推荐意见11：：合合并并感感染染者者应应先先确确定定哪哪种种病病毒毒占占优优势势，，再再决决定定如如何何治治疗疗。
如如患患者者 ≥10*4拷拷贝贝，，而而 检检测测不不到到，，则则应应先先治治疗疗感感染染（（B1））对对 水水平平高高且且可可检检测测到到 者者，，应应先先用用标标准准剂剂量量联联合合利利巴巴韦韦林林治治疗疗3个个月月，，如如 无无应应答答或或升升高高，，则则加加用用治疗（治疗（B1） 8.合并感染者合并感染者※推荐意见推荐意见12：：合合并并感感染染者者如如未未进进行行治治疗疗或或近近期期不不需需要要进进行行治治疗疗（（4>500）），，应应选选用用无无抗抗活活性性的的药药物物进进行行抗抗，，例例如如或或（（B1）正在接受治疗的患者，则可在其治疗中兼顾抗药物，可选择联合的方案或联（）方案（）正在接受治疗的患者，则可在其治疗中兼顾抗药物，可选择联合的方案或联（）方案（C1） 9.合并肾脏疾病患者合并肾脏疾病患者合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗主要包括两种情况：①相关肾脏损害，主要为相关肾小球肾炎（）抗病毒治疗问题②合并其他肾病，主要为慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题 9.合并肾脏疾病患者合并肾脏疾病患者※※ 推荐意见推荐意见13：：患患者者如如检检出出 ，，用用考考虑虑应应用用抗抗病病毒毒治治疗疗（（C1））；；但但对对于于药药物物选选择择、、疗疗程程及及停停药药指指征征目目前前尚尚无无统统一一意意见见。
合合并并肾功能不全者的抗治疗，用根据患者肌酐清除率及透析情况调整给药间隔和（或）剂量肾功能不全者的抗治疗，用根据患者肌酐清除率及透析情况调整给药间隔和（或）剂量 10.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒药物治疗，如糖皮质激素、抗20、抗抗体等药物治疗期或治疗后，约20~50%可发生不同程度的 载量升高部分患者可发生转氨酶升高或黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡现有研究结果表明预防性治疗可减少再激活 10.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者无论携带者 载量如何，在应用免疫抑制剂或细胞毒药物治疗前2~4周均应用预防治疗如患者基线 ≤5拷贝，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒药物治疗结束后6个月停用预防治疗如患者 >5拷贝，则应继续治疗直至达到一般抗病毒治疗停药标准，方可考虑停药预防用药应选择抑制 作用迅速的药物，如或 10.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者※推荐意见推荐意见14：：阳阳性性患患者者应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或细细胞胞毒毒药药物物治治疗疗时时，，即即使使低低于于检检测测下下限限且且正正常常，，也也应应在在治治疗疗前前2~4周周均均应应用用预预防性治疗，预防用药选择抑制防性治疗，预防用药选择抑制作用迅速的药物，如或（作用迅速的药物，如或（B1）。
10.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗患者※推荐意见推荐意见15：：对对于于阴阴性性、、抗抗阳阳性性患患者者，，如如需需应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂或或细细胞胞毒毒药药物物（（如如抗抗20、、抗抗或或大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素）），，建建议议给给予预防治疗；否则可密切监测患者予预防治疗；否则可密切监测患者和，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（和，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C1）※推荐意见推荐意见16：：在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据病情决定患者停药时间（在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据病情决定患者停药时间（B1） 11≤2倍正常值上限的患者倍正常值上限的患者1正常且年龄>30岁的患者患者水平作为间接反映肝脏损伤的指标，不一定能反映真实的肝组织炎症、坏死和纤维化程度对于正常、年龄>30岁患者，尤其是 载量较高者（>5拷贝），应积极建议其进行肝组织活检（B1）；如果有中度以上的炎症、坏死和（或）纤维化（≥G22）就需进行抗病毒治疗（A1）；如果肝脏炎症、坏死及纤维化程度均很轻微（ 如果确认水平达到治疗指征或肝组织炎症、坏死及纤维化达到中度以上亦需抗病毒治疗，可选用（确认无禁忌症者）和（A1） 11≤2倍正常值上限的患者倍正常值上限的患者2.高 载量且（1~2）*患者多项研究表明高 载量且（1~2）*患者无论采用或治疗，疗效均欠佳此类患者进行详尽的治疗前评估非常重要治疗前评估包括：肝脏病理学检查和可引起轻微升高的其他常见病因的系统排查，如是否存在合并感染、是否存在其他非感染性脂肪性肝病（包括酒精性、自身免疫性代谢性肝病所致的肝脂肪变性或脂肪肝）等其他可致轻度升高的情况（A1） 11.ALT≤2倍正常值上限的患者倍正常值上限的患者通过肝脏病理学检查可区分处于免疫耐受期的HBV感染者和症状轻微的CHB患者免疫耐受期”的特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制、转氨酶正常或低水平；其肝脏病理学检查多无肝脏炎症坏死及肝纤维化在此阶段HBeAg自发阴转率极低，应用IFN-a治理难以达到HBeAg转换，且应用NAs治疗易出现耐药变异；故主张暂不治疗，定期随访（B1） 谢谢大家！ 。
