桂林国家高新区技术产权交易所上挂牌登记表.doc

附件 1桂林国家高新区技术产权交易所上市挂牌登记表项目名称：登记人：推荐人挂牌编号登记日期： 年 月 日1承诺书一、填报项目所涉及的有关技术产权权属关系明确，处分完整二、所填报项目及相关资料真实、合法，并承担因虚假填报所导致的一切法律后果三、填报方在委托桂林国家高新区技术产权交易所填项目挂牌交易期间，填报方应按交易所交易规则进行交易，不准借交易所名义进行相关非法交易或者场外交易，如发生上述事项，引起相关经济和法律责任，由出让方自负填报方：法定代表人或授权代表人签字（盖章）日期： 年 月 日2《上市挂牌登记表》填写说明桂林国家高新区技术产权交易所《 上市挂牌登记表 》主要由五份表格构成，如何填写见以下说明：表一：1、主要填写“所有者”的相关信息和联系方式 “所有者”指在本所上市项目的实际投资部门或产权拥有者，包括法人单位或者自然人，自然人应注明身份证号码2、“委托期限”指项目计划在本所上市交易的具体时间，通常为六个月或者一年3、“备注”指项目所有者认为其他需要进一步说明的内容表二：（根据上市项目类别选择表格填写）1、请填写“技术项目”表格；表三：“项目简介”主要包括项目基本情况与特色 或者附项目商业计划书。

表四：1、“转让主要内容”指项目上市转让具体内容2、“出让参考价”指项目转让方自定转让总价3、“委托底价”指项目转让方承诺由委托会员可以掌握的最低转让总价4、“增资项目”主要指准备融资设立新公司或者扩大注册资本金的项目5、“备注”指项目转让方对转让内容、价格或其他交易、合作3方式的说明表五：1、“推荐意见”指项目受托会员对该项目的技术水平、产品特性、市场状况、发展前景等方面的客观评价由会员单位项目负责人填写表六：1、“经办人意见”由交易所相关交易部门负责挂牌的项目推荐人填写2、“部门经理”由交易所相关交易部门的部门负责人填写其他：1、本登记表除表五由项目受托会员和交易所填报外， 其他表项均由会员配合项目所有者填报2、表中各栏、各项指标内容，务请如实、准确填写本说明未能解释的栏目，如有异议，请与本所交易部或受托会员联系，以本所上市交易部解释为准本登记表一式三份，要求填报人签字，并加盖项目所有者和项目受托会员单位公章3、随同此表应提交的资料：（ 1）委托出让代理协议；（ 2）产权归属证明书 （例如企业营业执照、 自然人身份证） ；（ 3）专利证书复印件4项目所有者简况表一（中文）所有者名称（英文）地址编码基本注册资本公司类别编码情（万元）况法定联系人代表人联系 1 联系 2 电子邮件委托期限 自 年 月 日至 年 月 日止备注5交易项目简况（二）技术项目表二技术名称所属行业编码技术类别专利技术□非专利技术□技术等级已经省市以上认定□区县认定□其它□技术成熟度实验室小试□中试 □产业化□主要产品样品 /样机有□无□其它样机 /样品检测单位样机 /样品试用单位试销 /销售技术适用范围研究负责人特长后两年技术产品市场效益预测试用报告 □有 □无数量 收入 （万元）主要科研技术：其他科研技术或产品：年主营利润所得税净资产主营收入净利润份收益率供水量： 立方米/日；污水处理量： 立方米/日；配电： 千瓦；所需基础 供煤气量： 立方米/日； ： 门。

设施和设备 主要设备：占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米后续资金投 总投资 一期投入 二期投入 三期投入6入（万元）7项目简介表三8交易方式说明表四转让主要内容 出让参考价 委托底价方式一方式二方式三增资项目内容 增资总金额 增资方式其他方 租赁项目内容 租赁价 租赁付款方式式备注9推荐意见表五10交易所审核意见表六经办人签字：部门经理签字：交易所领导签字：1112。