老年重症患者术中应用自由基清除剂依达拉奉的疗效.ppt

自由基（自由基（free radicalfree radical，，FRFR）是外）是外层轨道上有未配道上有未配对电子的原子、原子子的原子、原子团、、分子或离子的分子或离子的总称因其化学性称因其化学性质非非常活常活泼，极易与其生成部位的其他物，极易与其生成部位的其他物质发生氧化反生氧化反应，而，而这种反种反应的最大的最大特点是以特点是以连锁反反应的形式的形式进行 •v自由基在正常机体内不断自由基在正常机体内不断产生和消除，生和消除，发挥着一定的生理作用，如着一定的生理作用，如杀灭微生物、清除衰微生物、清除衰老死亡老死亡细胞和胞和肿瘤瘤细胞以及胞以及调节炎症反炎症反应等但如果但如果产生生过多，超多，超过抗氧化系抗氧化系统的防御能的防御能力，就会造成力，就会造成组织细胞的胞的损害害v自由基作用于生物膜和自由基作用于生物膜和亚细胞器磷脂中的多胞器磷脂中的多不不饱和脂肪酸，直接和脂肪酸，直接导致生物膜致生物膜损伤和各种和各种功能障碍功能障碍v脂脂质过氧化氧化过程中程中还生成大量新的活性氧和生成大量新的活性氧和高高细胞毒性的胞毒性的MDA，，MDA与蛋白与蛋白质、、酶发生生交交联反反应而影响其功能，破坏而影响其功能，破坏细胞膜胞膜结构；构；使使细胞膜上离子胞膜上离子泵失活，膜的液性和流失活，膜的液性和流动性性降低，通透性增高，降低，通透性增高，线粒体粒体肿胀，溶，溶酶体膜体膜受受损♦ 麻醉与自由基的麻醉与自由基的产生生• 麻醉中吸入高麻醉中吸入高浓度氧引起急性肺度氧引起急性肺损伤• 麻醉麻醉药本身及代本身及代谢物可引起脂物可引起脂质过氧化氧化• 术中缺血再灌注引起自由基中缺血再灌注引起自由基释放放• 过度度应激激导致白致白细胞胞过度激活度激活吸入高吸入高浓度氧度氧急性肺急性肺损伤自由基自由基♦肺高氧毒性肺高氧毒性肺是多种肺是多种损伤最易受攻最易受攻击的的器官之一器官之一氟氟烷、、乙乙醚、、氯仿仿硫硫喷妥妥钠可卡因等可卡因等♦ 麻醉麻醉药的毒副反的毒副反应与自由基有关与自由基有关自由基自由基肝肝脏微微粒体粒体线粒体脂粒体脂质过氧氧化化肝肝脏损害害• 体外循体外循环(CPB)(CPB)本身引起自由基增多本身引起自由基增多• 心肌缺血心肌缺血- -再灌注再灌注诱发自由基大量自由基大量产生生• CPBCPB复灌后心复灌后心脏和肺部并和肺部并发症成症成为死亡的死亡的重要原因重要原因, ,自由基是重要自由基是重要损伤因素因素♦ 体外循体外循环下氧自由基反下氧自由基反应•粒粒细胞源性自由基生成增多胞源性自由基生成增多•线粒体源性自由基生成增多粒体源性自由基生成增多•儿茶酚胺源性自由基生成增多儿茶酚胺源性自由基生成增多♦缺血缺血/再灌注再灌注时氧自由基生成增多氧自由基生成增多低低分分子子自自由由基基清清除除剂：：维生生素素E E、、维生生素素A A、、维生素生素C C（抗坏血酸）和谷胱甘（抗坏血酸）和谷胱甘肽等；等；含含巯基基化化合合物物：：具具有有清清除除OH·OH·的的作作用用。

6-6-巯基基嘌呤甘氨酸（呤甘氨酸（MPGMPG）别嘌呤呤醇醇：：清清除除OH·(OH·(抑抑制制黄黄嘌呤呤氧氧化化酶参参与与的的黄黄嘌呤呤和和次次黄黄嘌呤呤氧氧化化酶参参与与的的黄黄嘌呤呤和和次黄次黄嘌呤氧化代呤氧化代谢，减少自由基，减少自由基产生生) )♦ 减减轻自由基危害的措施自由基危害的措施•••含含巯基的基的ACEIACEI：有抑制：有抑制O O2 2 形成的作用形成的作用酶性性自自由由基基清清除除剂：：CATCAT、、过氧氧化化物物酶、、SODSOD等甘甘露露醇醇、、潘潘生生丁丁、、布布洛洛芬芬和和氟氟碳碳乳乳剂：：具具有清除自由基的作用有清除自由基的作用中中草草药：：也也有有抗抗氧氧化化作作用用，，如如山山莨莨菪菪碱碱、、丹丹参参、、人人参参、、生生麦麦散散、、小小檗檗碱碱、、黄黄芪芪、、何何首首乌、枸杞和紫、枸杞和紫苏等 ♦ 减减轻自由基危害的措施自由基危害的措施••••丙泊酚丙泊酚: :直接清除氧自由基直接清除氧自由基, ,增增强SODSOD活性活性乌司他丁司他丁: :提高提高SODSOD活性活性♦ 减减轻自由基危害的措施自由基危害的措施••新型氧自由基清除新型氧自由基清除剂——依达拉奉（依达拉奉（Edaravone））♦ 依达拉奉化学依达拉奉化学结构构• 化学名：化学名：3-甲基甲基-1苯基苯基-2-吡吡唑啉啉-5-酮3-Methyl-1-phenyl-2-pyrazolin-5-one• 分子式　分子式　C10H10N2O• 分子量　分子量　174.20• 结构式构式12345♦ 依达拉奉的作用机制依达拉奉的作用机制 — 向自由基提供向自由基提供电子子• 抑制膜脂抑制膜脂质过氧化氧化连锁反反应；；• 减减轻羟自由基引起的自由基引起的细胞毒性作用；胞毒性作用；• 抑抑制制氧氧自自由由基基介介导的的蛋蛋白白质、、核核酸酸不不可逆的破坏作用。

可逆的破坏作用♦ 依达拉奉的作用依达拉奉的作用♦ 依达拉奉依达拉奉对急性心肌梗死患者再灌急性心肌梗死患者再灌注注损伤的的疗效效评价价Kenochi Tsujita,etc. 美国心美国心脏病学病学杂志志 2004;94;481- 484♦ 对左心室射血分数左心室射血分数(LVEF)(LVEF)的影响的影响(n=40)(n=40)美国心美国心脏病学病学杂志志 2004 2004；；9494；；481-484481-484♦ 对肌酸激肌酸激酶同功同功酶(CK-MB)(CK-MB)的影响的影响(n=40)(n=40)3620±3463620±3465073±4425073±442P=0.02P=0.02美国心美国心脏病学病学杂志志 2004 2004；；9494；；481-484481-484♦ 再灌注后心律失常再灌注后心律失常发生率生率依达拉奉依达拉奉组盐水水组P P值心律失常心律失常1(3%)1(3%)8(20%)8(20%)0.030.03病例病例(n)(n)40404040美国心美国心脏病学病学杂志志 2004 2004；；9494；；481-484481-484♦ 依达拉奉在依达拉奉在CPB心心脏手手术中中对心肌的保心肌的保护作用作用MCI186MCI186可可提提高高心心肌肌细胞胞SODSOD活活性性, ,减减少少MDAMDA产生生, ,抑抑制制脂脂质过氧氧化反化反应, ,减减轻心肌缺血再灌注心肌缺血再灌注损伤。

结论①CKMB①CKMB术后后6h,cTnI6h,cTnI、、LDHLDH术后后24h24h最最高高; ;组间比比较M M组LDHLDH、、CKMBCKMB、、 cTnIcTnI术 后后 24h,CKMB24h,CKMB术 毕 ,cTnI,cTnI术 后后 6h6h均均 低低 于于 C C组(P<0.05)(P<0.05)②MDA②MDA术后后各各时相相均均升升高高, ,术后后6h6h、、24hM24hM组低低于于C C组(P<0.05);SOD(P<0.05);SOD在在术毕、、术后后6hM6hM组明明显高高于于C C组(P<0.05).③(P<0.05).③升升主主动脉脉开开放放后后心心脏自自动复复跳跳率率M M组为8080％％,C,C组为5555％％.M.M组术后后24h24h多巴胺平均最大多巴胺平均最大剂量少于量少于C C组(P<0.05)(P<0.05)结果果4040例例风湿湿性性心心脏病病行行瓣瓣膜膜置置换术的的患患者者随随机机分分为两两组, ,依依达达拉拉奉奉组(M(M组)20)20例例, ,对照照组(C(C组)20)20例例.M.M组接接受受依依达达拉拉奉奉0.5mg/kg0.5mg/kg一一次次性性加加入入心心脏停停搏搏液液中中。

分分别于于术前前、、术毕、、术后后6h6h、、24h24h测量量血血浆SODSOD活活性性、、MDAMDA、、LDHLDH、、CK-MBCK-MB、、cTnIcTnI水水平平, ,记录心心脏复复跳及跳及术后正性肌力后正性肌力药物的物的应用情况方法方法李李军 秦建秦建伟 邵永丰邵永丰 梁永年梁永年 张憬憬 薛磊，中国体外循薛磊，中国体外循环杂志志,2005(3):3,2005(3):3外科外科领域域应用用v骨科骨科试用于脊椎手用于脊椎手术、断肢再植、断肢再植v急急诊科科试用于休克中用于休克中肠屏障功能障碍的治屏障功能障碍的治疗v心外科心外科试用于体外循用于体外循环中心肌和中心肌和脑保保护v麻醉中麻醉中应用？用？入入选标准准v⑴⑴PaO2/FiO2≤300v⑵⑵脑血栓、血栓、脑出血病史，有肢体运出血病史，有肢体运动障碍等后障碍等后遗症v⑶⑶冠心病患者，冠心病患者，拟行冠脉旁路移植手行冠脉旁路移植手术或既往有冠或既往有冠脉旁路移植手脉旁路移植手术、冠脉支架置入手、冠脉支架置入手术病史v⑷⑷高血高血压、糖尿病病史，、糖尿病病史，术前心前心电显示房示房颤、房扑、、房扑、二二联律、三律、三联律等律等严重心律失常患者。

重心律失常患者v⑸⑸6个月以内曾被个月以内曾被诊断断为心肌梗死心肌梗死 术前伴前伴发疾病情况疾病情况组别Y Y组C C组术前伴前伴发疾病（例）疾病（例）164164164164PaO2/FiO2≤300mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg 6 68 8脑血栓、血栓、脑出血病史，有肢体运出血病史，有肢体运动障碍后障碍后遗症症66666161冠心病患者，冠心病患者，拟行冠脉搭行冠脉搭桥手手术或既往有冠脉或既往有冠脉搭搭桥手手术、冠脉支架置入病史、冠脉支架置入病史95959292术前心前心电显示房示房颤、房扑、二、房扑、二联律、三律、三联律等律等严重心律失常重心律失常23232525心梗心梗6 6个月以内行手个月以内行手术5 56 6技术路线入入选患者患者择期手期手术，无、，无、肝、肝、肾功能障碍功能障碍无依达拉奉无依达拉奉过敏史敏史选定定400名患者入名患者入组实验组200名名对照照组200名名依达拉奉依达拉奉盐水水麻醉，手麻醉，手术记录数据，随数据，随访随机分随机分组术中情况中情况组别手手术时间输液量液量术中尿量中尿量出血量出血量Y Y组212±76212±762206±11622206±1162641±412641±412443±377443±377C C组210±80210±802201±8602201±860636±358636±358420±305420±305 术后情况后情况对照照组依达拉奉依达拉奉3030202010100 0* ** * ICU ICU 总住院日住院日 机械通气机械通气时间术后情况后情况组别总住院日（天）住院日（天）ICUICU总住院日住院日（天）（天）术后机械通气后机械通气时间（小（小时））Y Y组20.9±9.120.9±9.1* *9.7±7.09.7±7.0*13.7±20.813.7±20.8C C组22.7±9.222.7±9.212.6±9.212.6±9.216.6±19.216.6±19.2v总住院日缩短vICU住院日缩短v术后机械通气时间有缩短趋势SODSOD变化化指指标组别桡动脉穿刺后脉穿刺后手手术1 1小小时缝皮前皮前SODSODU/mlU/mlY Y组84.31±12.4484.31±12.4487.17±14.3287.17±14.32****82.69±12.8682.69±12.86* *C C组83.89±14.3083.89±14.3078.33±14.0278.33±14.02△△77.30±14.3077.30±14.30△△组间比比较，，* P＜＜0.05 ** P＜＜0.01 组内比内比较，， △△P＜＜0.05 △△△△ P＜＜0.01MDA变化指指标组别桡动脉穿脉穿刺后刺后手手术1 1小小时缝皮前皮前MDAMDAnmonmol/Ll/LY Y组11.2411.24±4.7±4.74 411.2311.23±4.9±4.98 8* *11.0311.03±4.86±4.86****C C组11.2811.28±5.5±5.56 614.0814.08±6.9±6.98 8△△14.4414.44±6.31±6.31△△ △△组间比比较，，* P＜＜0.05 ** P＜＜0.01 组内比内比较，， △△P＜＜0.05 △△△△ P＜＜0.01 心脏保护 （安贞医院）vBNP浓度（pg/ml)术前BNP术后24hBNP实验组208.20±32.93239.93±36.94*对照组185.60±58.60283.62±88.50心脏保护 （安贞医院） vcTnI浓度（pg/ml)术前cTnI术后24小时cTnI实验组94.99±35.7676.46±25.22*对照组104.22±30.7196.41±37.99v临床随床随访纪录——v手术持续时间、CABG支数、术前术后HR及MAP、术中输液量、出血量、尿量两组间差异均无统计学意义；v术后EF%实验组明显高于对照组！v术后呼吸机治疗时间:差异有统计学意义vICU住院时间v总住院时间试验组< 对照组 差异有显著性讨论vMDA↑↑：：麻醉、手麻醉、手术中自由基生成增多；中自由基生成增多；vSOD↓↓：：机体清除自由基机体清除自由基负担加重，担加重，SOD消消耗增多。

耗增多vY组MDA ↓↓ 、、SOD ↑↑ ：：MDA产生、生、 SOD消耗减少，自由基清除能力消耗减少，自由基清除能力↑↑ ，减，减轻自由基自由基损害 讨论依达拉奉清除氧自由基依达拉奉清除氧自由基 → → 肺泡上皮高氧、肺泡上皮高氧、长时间机械通气机械通气损伤 → → 肺保肺保护作用作用 → → Y组患者患者术后机械通气后机械通气时间出出现缩短短趋势 讨论v各各项术后并后并发症无症无统计学差异学差异v总住院日、住院日、ICU住院日是治住院日是治疗效果的效果的综合体合体现讨论v并并发症症发生率低生率低→→扩大大样本，适用于高危患本，适用于高危患者v用用药时间过短结论v依达拉奉可安全依达拉奉可安全应用于手用于手术期期间v心心脏手手术、既往有心、、既往有心、脑血管疾病患者血管疾病患者术中中应用依达拉奉有利于减少自由基用依达拉奉有利于减少自由基损伤 谢 谢。