帕金森病病人的麻醉【可编辑范本】.doc

一子宫肌瘤患者，议行子宫次全切除术,术前伴发帕金森综合征,已有三四年病史,没有用药,一个多月来生活不能自理其余未见异常ﻫ请教：该患者应该选用哪种麻醉方法?ﻫ麻醉用药有何影响到?ﻫ术中注意事项?建议全麻插管,我曾做过一例重度帕金森综合征的脾破裂病人,而且有家族史，年龄在61岁ﻫ术前考虑硬膜外麻醉.但是这样的病人肯定是不配合的，常规全麻诱导插管ﻫ注意术中用的药品的禁忌证说明,一般都是没有问题的术前告知病人拔管时要配合的事项就可以了ﻫ本人愚见巴金森氏病由于多巴胺耗损，临床麻醉中容易出现体位性低血压、体温调节失控和麻醉期间血流动力学不稳定可有痴呆、精神错乱和精神病的趋势咽喉肌功能障碍可增加误吸的机会.术前需做肺功能检查、血气分析,并指导病人锻炼呼吸功能.抗巴金森氏病最常用甲基多巴肼－左旋多巴(Caｒbｉdｏpa—ｌevｏdｏｐa）,但可能引起心肌敏感,容易诱发心律失常、低血压或高血压抗巴金森氏病药需一直用至手术前对咽喉肌麻痹者,宜采用快速诱导结合环状软骨压迫施行气管内插管选用轻至中度抑制心脏的药物，以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压.琥珀胆碱有诱发高血钾的可能.病人对非去极化肌松药的反应一般仍属正常.应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安)、氟哌啶和噻嗪类。

可选用部位麻醉,但安置体位可能发生困难.术毕应等待病人清醒,确证咽喉肌反射完全恢复，肺功能已恢复到术前水平后方可拔管手术期停用甲基多巴肼-左旋多巴可能引起症状显著加剧,因此术后应尽快恢复使用,以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟缓如果病人不能口服或鼻饲用药,可静脉或肌肉注射抗胆碱能药物如安坦(tｒihexypｈｅnｉdyl）、苯甲托品(benzｔｒｏpine)、或苯海拉明（dｉphｅｎhydramｉne）术后要围绕肺功能锻炼和栓塞的防治,鼓励病人早期体疗和离床活动术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药有关．插管全麻下完成手术，注意监护,小心复苏．ﻫ药物是引起帕金森综合征较为常见的原因之一，可阻断突触后多巴胺受体或导致多巴胺耗竭的药物均可诱发帕金森综合征ﻫ要注意不要使用引起药物性帕金森综合征的药物!　　ﻫ最常见的是多巴胺受体阻滞剂(抗精神病药、止吐药);其次是耗竭多巴胺的药物,如抗高血压药(利血平、降压灵)、哌嗪类钙拮抗剂 (氟桂利嗪、桂利嗪）、抗抑郁药(三环类和四环类抗抑郁药)、抗心律失常药(胺碘酮)等.麻醉相关事项㈠、植物神经功能紊乱ﻫ1、 唾液分泌增加;食道痉挛，胃-食道返流;２、 心律失常(多巴胺）、体位性低血压ﻫ3、 尿失禁㈡、震颤、肌强直ﻫ1、　语言障碍ﻫ2、　吞咽困难（喉部肌肉运动障碍）3、 上呼吸道梗阻有锥体外系症状和明显随意运动障碍的病人,大部分有亚临床的上呼吸道的梗阻;对27例呼吸流量-容积曲线异常的病人检查,8９%的病人有梗阻;流量速率的降低和声门及声门上结构的反复内收有关。

4、 肺功能受损ﻫ肺胸廓顺应性、吸入性肺炎㈢、药物相关ﻫ1、　左旋多巴（Leｖodopａ)ﻫ手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后4个小时即可进行手术后及早继续服用2、 美多巴与其它药物的配伍⑴、一般如在手术前1~２天开始停用美多巴,无需太多考虑与美多巴的配伍问题;ﻫ⑵、局麻药不加肾上腺素；⑶、手术时禁用的麻醉药:环丙烷、三氯乙烷,它们可增强多巴胺对β-受体的作用,有引起室性心律失常和高血压的危险;ﻫ３、 慎用药物: ⑴、丁酰苯类、酚噻嗪类、普鲁氯哌嗪、灭吐灵、盐酸甲氧普鲁胺、利血平ﻫ⑵、阿片类:(抑制多巴胺释放)芬太尼（15０ug)⑶、异丙酚抗巴金森病作用，消除异常肢体运动;诱发肢体不自主运动和癫痫样活动ﻫ⑷、司可林-异位室性心律失常ﻫ⑸、潘库溴胺-拟交感作用，引起高血压⑹、氯化筒箭毒碱-由于其强大的神经节抑制作用,能引起心衰⑺、笑气４、 预防ﻫ首选局麻;麻醉前20分钟口服左旋多巴;术中维持左旋多巴有效血药浓度(其半衰期1~3小时）;术后及早服用5、处理ﻫ⑴、强直：小剂量纳洛酮　(4０ｕｇ） 司可林（3mg) 苯海拉明(10０mg)口服⑵、上呼吸道梗阻：Ｂenzｔropｉｎｅ(苯扎托品）（1mg)帕金森病以中老年人多见,多数用左旋多巴等药物控制症状有效,但停药易复发。

就麻醉手术而言,帕金森病疾病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大,症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气,伴发自主神经功能障碍者,血压自身调控能力降低故帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物（有争议，个人倾向于前者)但要对其不良反应有充分认识,加强术中监护,精确合理地应用各种药物,术中循环仍可控制在安全水平ﻫ麻醉药不宜用氟烷,安氟醚氟烷在血液中儿茶酚胺增加时能加强或促进室性心律失常安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，从而加重帕金森综合征的临床症状麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物不宜使用因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存；氟哌啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断，因过量或长期应用可引起本病的躁动和强直表现.帕金森氏病人有呼吸系统异常，超过三分之一的病人发现有阻塞性通气障碍,但也可能共同存在慢性阻塞性肺部疾病心血管系统最常见的症状是直立性低血压.治疗帕金森病的几个药物能引起和加重低血压,如左旋多巴、嗅隐亭、抗抑郁药胃肠道功能紊乱可能是最常见的帕金森病自主神经系统特征．麻醉考虑ﻫ产生和加重帕金森病的药物应避免。

包括酚噻嗪、丁酰苯、(包括氟哌利多)、灭吐灵.吸入麻醉药对脑的多巴胺浓度有复杂的作用,抑制突触多巴胺的再摄取，因此增加细胞外多巴胺浓度和影响自发性的和去极化激发的多巴胺释放这些改变发生在临床相关的麻醉剂的浓度对接受左旋多巴药物的病人,像氟烷等增加心脏对儿茶酚胺敏感性吸入麻醉药应避免使用新的吸入麻醉药异氟醚、七氟醚很少有心律失常产生，但常出现低血压氯胺酮在理论上是帕金森病的禁忌.在帕金森病人对于异丙酚的作用缺乏证据,但案例报道随意运动障碍和震颤都有ﻫ对帕金森病人没有简单的麻醉方法,帕金森病人大多是老年病人，常存在复杂的疾病细致的麻醉前评估,维持药物治疗直到麻醉，术后避免已知道产生疾病的药物如果需要的话术中使用左旋多巴精神系统合并症的麻醉 (一般的人我不告诉!！玩笑！!）包括内容：一.【精神分裂症病人的麻醉】二.【抑郁症病人的麻醉】三电休克治疗】四.【燥狂症病人的麻醉】当大脑机能活动在各种内外病因影响下，发生认识、情感、行为和意志等精神活动紊乱时,即为精神病.精神病病人偶尔因治疗性电击而需要麻醉配合,或因并发外伤、急腹症、癌症等疾病而需要手术治疗,因此，可涉及到麻醉处理问题,其中主要应考虑的问题有：①抗精神病药物本身是否对病人已产生不良影响,长期服用抗精神病类药有可能同时也损害了肝脏功能,或已产生其它不良的药物反应;②抗精神病药与麻醉药物之间,往往存在着比较密切而复杂的相互作用关系．因此，麻醉医师有必要熟悉精神病病人的麻醉处理,除根据精神病人的病理生理特点实施麻醉与监测外,在药物的选择和应用方面更需加以各别慎重考虑。

精神分裂症病人的麻醉ﻫ【病情特点】1.精神分裂症是一种常见的精神病,多数为青壮年病人，具有思维、情感、感知和行为等方面的障碍，表现联想障碍、妄想、情感淡漠、幻听、行为障碍、被控制体验、内心被揭露感和思维中断等,但一般尚无意识和智力障碍此类病人偶而可因外伤或急腹症等而需施行急症手术,可涉及麻醉问题．2这类病人一般多已长时间服用抗精神病药治疗,其特点为:①药理作用广泛,除作用于大脑皮质、脑干、脊髓、周围神经及神经肌接头外，还广泛影响循环、消化、内分泌和皮肤等系统的功能;②其疗效主要来自抗多巴胺作用及阻断去甲肾上腺素作用，还有抗胆碱、抗组胺、抗5-羟色胺等作用;③这类药物可能引起某些副效应,也存在与麻醉药物之间的相互影响因此，麻醉医师对抗精神病药的药理应有深入了解,这也是麻醉处理的主要焦点常用的抗精神病药物有五类:㈠吩塞嗪类:氯丙嗪 20０ ～800 mg/d;奋乃静 20 ～６0 mg/ｄ；三氟拉嗪 10 ~　60 mg/ｄ;氟奋乃嗪 1０　～ 40 mｇ　／ ｄ㈡硫杂蒽类:泰尔登 200 ~ 6００　ｍg / d㈢丁酰苯类：氟哌啶醇　8　~ 40 mg /　ｄ;哌咪清 2 ～　12　mg / ｄ．㈣苯甲酰胺：舒必利 200 ~　1００0　mg /　d.㈤二苯氯氮平类：氯氮平２0０ ～　6０0　mg / d；克塞平4０ ～ 60　mｇ / d。

4.常见的药物副作用有：ﻫ㈠椎体外系副作用：有以下四类:1）急性运动障碍:又名急性肌张力障碍，常发生于开始治疗的第一周内，表现为痉挛性斜颈、角弓反张、动眼危象、咬肌痉挛、舌伸缩不能、躯干四肢扭转动作等，伴焦虑、烦燥、紧张及植物神经系症状，如瞳孔散大、心率增快和出汗等可用东莨菪碱 03 mg 或苯甲托品2　mg 肌注治疗,效果良好.2)类震颤麻痹综合征:又名巴金森综合征，多在治疗二周后发生,表现运动迟缓或障碍、静止性震颤及肌张力增高三大症状,伴有情绪抑郁、流口水和多汗服用安坦或苯甲托品可显著减轻症状．3）静止不能:多在用药后第 2　~　3 周发生,表现烦燥不安、不能***、反复走动、或原地踏步可使用抗震颤麻痹药，或安定或心得安治疗4)迟发性运动障碍:多系长期大量服药的结果,表现不自主、有节律的刻板式动作,如吸允、舔舌、鼓腮、　咀嚼等，以及四肢躯干扭转动作.治疗较困难.㈡体位性低血压:多发生于治疗初期，以服用氯丙嗪、氯氮平或泰尔登较易发生表现为由卧位突然起立时，血压显著下降、面色苍白、眩晕、心慌、冷汗,甚至虚脱．一般于改为平卧位后即可改善㈢其他：如肥胖、肝炎、粒细胞减少、心动过速、心电图改变等。

麻醉前准备】1)仔细复习病史，重点了解抗精神病治疗的药物种类、用药效果、用药时间,以及是否已存在副作用,据此指导麻醉期采取针对性措施．ﻫ2)麻醉前用药中,镇静类药应省略不用，可常规给颠茄类药麻醉选择】１)可根据手术要求,结合精神分裂症类型、特点及抗精神病药的应用情况,选择麻醉方法２）对不能很好合作或情绪紧张的病人，以选用全麻为安全.ﻫ3)对伴有循环不稳定等副作用的病人,不宜选用脊髓麻醉或手术要求广泛阻滞的硬膜外麻醉麻醉管理】麻醉管理应以稳定循环系统功能为首要考虑的问题.多数抗精神病药在长时间大量服用后，都会产生B-肾上腺素能受体阻滞作用，致使外周血管阻力降低,交感神经血管舒缩调节功能削弱，血压有下降的潜在趋势.因此，要切实重视两类药之间存在的相互抑制加强副效应较常见的相互作用有:㈠在氯丙嗪作用下，应用硫喷妥钠静脉诱导,尽管后者的剂量很小，仍有引起血压骤然剧降的危险,故应避免伍用㈡吩塞嗪类药特别是氯丙嗪，可显著削弱病人对失血的耐受性，有时因较小量的失血即可能出现严重低血压，且较难恢复,用肾上腺素类药也不易纠正这与氯丙嗪可能逆转肾上腺素的升压作用有关,因此，血压反而更进一步下降㈢氯丙嗪类与静脉诱导药戊炔巴比妥伍用，有可能出现肌颤、无意识乱动和肌张力增高现象，此与氯丙嗪降低惊厥阈值,易致惊厥有关.㈣丁酰苯类如氟哌啶和氟哌啶醇,与氧化亚氮、静脉普鲁卡因等伍用时,后者的剂量需比单独使用时为小;与氟烷合用时应谨防低血压;与哌替啶合用时,需谨防呼吸抑制增强．ﻫ二．【抑郁症病人的麻醉】ﻫ【病情特点】1。

抑郁症属于情感性精神障碍,表现情绪异常抑郁、低沉、悲观失望、精神减退、行动迟缓，因而生活和工作效率降低,甚至会出现厌世念头根据其病情程度，可分3类:①隐匿性抑郁症,表现睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、便秘、全身不适或疼痛,但抑郁情绪尚不太明显;②轻度抑郁症,表现情绪较以前低沉、精力和兴致均减退、睡眠不好、内心焦虑、恐惧、有一定的强迫。