处方权申请审核表.doc
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处方权申请审核表申请人填写姓名 性别 科室 职称 学历 专业 来院时间 参加临床工作时间 联系方式 是否为轮科医师¨ 是 ¨ 否身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 申请人签名 备 注 填表日期 年 月 日科室填写申请处方权类别¨ 中药 ¨ 西药 ¨ 毒麻药 科室意见 科主任签名： 时间： 年 月 日 医务科填写拟核批处方权类别¨ 中药 ¨ 西药 ¨ 麻毒药 考核成绩¨ 合格 ¨ 不合格拟核批抗菌药物级别¨ 限制级 ¨ 非限制级 ¨ 特殊级 医务科意见 主任签名（盖章）： 年 月 日注：此表适用于临床科室，由申请者本人填写。
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