休克的识别及初期.ppt

休克的识别及初期处理休克的识别及初期处理概 念n休克是儿科领域经常遇到的危急重症n是由多种原因引起的重要生命器官的微循环灌 流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧，代谢紊 乱脏器功能障碍的临床综合征n其表现为：面色苍白、四肢发凉、皮肤苍白有 花纹，脉博细弱、血压下降，尿量减少，神志 不清或烦躁不安等综合征象n常发生在有原发病的基础上概 念n表现为：面色苍白、四肢发凉、皮肤苍 白有花纹，脉博细弱、血压下降，尿量 减少，神志不清或烦躁不安休克的评估当心功能不全导致器官灌注不足时即发 生休克此时，机体不能输送足够的代谢 基质（营养物质）和除去代谢产物导致无 氧代谢、乳酸堆积、细胞受损、然后发生 心血管衰竭、多脏器功能不全，随后很快 导致死亡血液动力学关系心搏量 心输出量 血压* *可测得 方框内表示有各种治疗手段体循环阻力心率*心肌收缩力前负荷后负荷心输出量n心输出量＝心率×心搏量，即每分钟心脏射 出的血容量n心搏量是每次心脏收缩时心室射出的血容 量n动脉血压与流量（心输出量）和阻力（体 循环阻力）成正比心输出量n器官的灌注取决于心输出量的灌注在 影响心输出量或受心输出量影响的因素 中，只有心率和血压容易测得的。

n心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏 的质量和评价组织灌注情况来间接判断 休克的分类n休克可根据病因或休克时对血压或心输 出量的影响而分类n任何单一分类方法都显示过于简单，因 为大多数休克患儿有心功能不全需要一 种以上的治疗休克的分类n根据病因学分类Ø低血容量性休克Ø心源性休克Ø分布性休克n根据代偿状态分类Ø代偿性休克Ø失代偿性休克n根据病人心输出量分类Ø高心输出量性休克Ø低心输出量性休克病因学分类－低血容量性休克n特征是相对血管空间而言的血管内容量 不足n是世界上儿童休克的主要类型，通常由 脱水或出血引起，或是液体的第三间隙 （血管外液体转移）造成的，比如在烧 伤或全身血管扩张（败血症）的患儿可 以有这种现象病因学分类－心源性休克n特征是心肌功能不全，血管内容量足够 或甚至增加，但心脏功能不全限制了心 输出量n主要见于心肌梗死，心肌炎，心包填塞 ，心律失常等病因学分类－分布性休克n特点是血容量分布不恰当n如感染性休克，神经源性休克，过敏性 休克等病因学分类n休克的病因学分类是有用的，因为诊断 阐明治疗的关键n然而任何严重或持续休克的患儿都有一 定程度的心功能不全n此外，大多数休克病人需要仔细地液体 输注，相当一部分病人需要药物治疗以 增加心输出量或使心输出量重新分布。

代偿性和失代偿性休克n代偿性休克时，虽然病人可以有组织和 器官灌注不够的体征（如乳酸血症，少 尿，意识水平改变），但血压是正常的 n失代偿性休克时出现低血压高心输出量和低心输出量性休 克n休克常伴随低心输出量，但败血症和过 敏性休克可以是高心输出量n心输出量不应简单地评价为正常、降低 或增高，而是确定心输出量是否以满足 组织代谢的需要n实际上任何休克患儿都需要心血管功能 和心输出量的支持高心输出量和低心输出量性休 克n休克伴低血流量时，比如低血容量休克 或心源性休克，交感神经系统代偿机制 被激活，将皮肤、肠系膜和肾循环的血 流转移到重要脏器皮肤变凉，体循环 阻力增高n动脉血压最初是通过心输出量再分布和 体循环阻力的增高来维持高心输出量和低心输出量性休 克n败血性或过敏性休克的特征是高心排量n由于心输出量不均匀分布，因此有些组织血管床 灌注仍然不够n低血管阻力引起皮肤血流量增加和外周脉搏搏动 增强，然而存在组织血流与组织需要不相符有 些组织血管床接受过多的血流量，而另一些组织 血管床血流量不够缺血的组织血管床产生乳酸 ，导致酸中毒n因此尽管是在高心排量的情况下，因为血流分布 不均匀仍可发生休克和代谢性酸中毒。

败血症性休克n败血症的早期体征是很少的，因此早期难以辨别n当疑有感染的患儿有发热或体温过低，心动过速，气促伴 呼吸性碱中毒和白细胞计数改变（白细胞增高，白细胞减 少或不成熟或带状粒细胞）时要诊断败血症n当患儿有败血症的体征并伴器官灌注不足和功能不全的表 现（如意识改变、尿少、乳酸性酸中毒），则该患儿为严 重的败血症n体循环灌注和血气分析的评价能辨别出失代偿性休克前的 败血症n当患儿严重败血症发生低血压即使输注了液体或用血管活 性药物使血压维持在正常，患儿仍存在败血症性休克休克的临床表现n心率n血压n体循环灌注Ø脉搏评价Ø皮肤Ø脑Ø肾脏心 率n 婴儿和儿童的正常心率（次/分） 年 龄 清醒心率 平时心率 睡眠心率 新生儿～3月 85～205 140 80～160 3月～2岁 100～190 130 75～160 2岁～10岁 60～140 80 60～90﹥ 10岁 60～100 75 50～90心 率n窦性心动过速是对各种应激状况的常见反应（如焦虑、疼痛、发 热、缺氧、高碳酸血症、低血容量或心脏受损等）因此心动过 速时需要进一步评价n新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响比每搏量大。

因此 在小儿中，心输出量主要随心率增加而增加n在对低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿 最初的反应是心动过速当心动过速不能维持足够的组织氧合时 ，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒和心动过缓n当小儿心肺衰竭而发生心动过缓时通常是非常危重状况，表明即 将心跳停止n当遇到患儿不明原因的心率增快，要排除休克，另外患儿早期休 克是心率增快，后期逐渐心率缓慢例如，3个月内小孩心率＜ 80次/分，表明心跳呼吸即将停止，马上进行处理血压n血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力 心输出量降低，如果出现代偿性血管收缩时 ，血压可维持在正常范围心动过速和心肌收 缩力增加将维持正常心输出量当这些代偿机 制缺乏时，就会出现低血压和休克n心动过速一直可持续到心脏储备的耗尽当血 容量丢失心输出量降低时，机体最初可通过增 加体循环阻力而维持血压低血压是晚期和失 代偿的体征因此，即使轻度的低血压也必须 快速积极治疗，因为低血压标志着失代偿且即 将发生心跳呼吸停止儿童正常血压值n各年龄组正常血压值（mmHg）年龄 收缩压 舒张压 出生12hr＜1000g 39 ～59 16 ～36 出生12hr ，3kg 50 ～70 25 ～45 新生儿96hr 60 ～90 20 ～60 婴儿6mo 87 ～105 53 ～66 婴幼儿2yr 95 ～105 53 ～66 学龄儿童7yr 97 ～112 57 ～71 青少年15yr 112 ～ 128 66 ～ 80儿童正常血压值n1岁以上儿童平均收缩压（第50百分位）有下 列公式换算：80 mmHg＋（2×年龄）n收缩压的低限（第5百分位）由下列公式估计 ：70 mmHg＋（2×年龄）Ø当收缩压比正常值下降10 mmHg时，应该迅速 仔细地系列评估休克的其他体征。

Ø如果各年龄组收缩压（ mmHg ）低于第5百分 位数，属于低血压儿童正常血压值年龄 收缩压（mmHg）0 ～1月 601月～1岁 70大于1岁 70 ＋（2×年龄）10岁以上 ＜90 Ø低于以上值的血压，属于重症的休克病 人，应引起注意，给予快速积极治疗， 防止心跳呼吸停止小儿循环血量的估计n新生儿循环血量约85ml/kg，婴儿约 80ml/kg，儿童约75ml/kg计算出循环血 量，再算出失血量或实验分析所新抽取的血 量，对其作临床评估n如果急性失血占血容量的5% ～10%就值得 高度重视，急性失血约占循环血量25%通 常有低血压出现体循环灌注n因为心动过速是一种非特异的体征，而低血压 是休克的晚期表现，所以早期代偿性休克的辨 别需要评价血流量的间接体征和体循环阻力n最好的方法是评价外周脉搏的存在和充盈量及 器官灌注和功能状况Ø脉搏评价Ø皮肤Ø脑Ø肾脏脉搏的评价n在健康的婴儿和儿童易于触摸到搏动动脉的有：颈动脉、 腋动脉、肱动脉、桡动脉、腹股沟动脉、足背动脉、足底 动脉和胫后动脉n中央动脉搏动和外周动脉搏动强弱存在差异时，可以是因 环境温度的寒冷使血管收缩所致或是心输出量降低的早期 体征。

n脉搏容量与脉压（收缩压和舒张压之间的差）有关Ø当心输出量降低（低心排休克）脉压变窄，使脉搏变得纤 细，最终不能感觉得到Ø早期败血症性休克是高心排状态，其特点是脉压增宽，洪 脉n中央脉搏搏动消失是临终体征，应作为心脏停跳治疗皮肤n皮肤灌注减少是休克的早期体征Ø当小儿灌注良好，环境温度，则手、足应该是暖和而干燥，且于掌至 指端红润Ø当心输出量降低，皮肤从外周开始变凉（指趾端）然后向近端扩展（ 躯干）n休克、发热或寒冷的环境均可引起毛细血管充盈时间延长（＞2秒） n毛细血管充盈时间是比较有意义的评价指标，是一个量化的标准，比 血压更有意义n在对毛细血管充盈时间作评价时，该侧的肢体稍高于心脏水平以确保 评价的是动脉毛细血管充盈不是静脉淤滞情况n皮肤花纹、苍白、毛细血管充盈时间延长和外周青紫常表明皮肤灌注 差，但有时在新生儿和多血症患儿肢端发绀可以是正常情况n严重的血管收缩可造成新生儿皮肤灰色、年长儿皮肤苍白脑n脑低灌注的临床表现取决于脑缺血程度和持续 时间Ø当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表 现先于意识丧失前，出现肌张力消失，全身性 惊厥和瞳孔散大Ø当缺血性脑损害逐步发生，典型的神经系统症 状也逐步出现。

意识的改变可以出现意识模糊 ，烦躁不安和嗜睡烦躁和嗜睡可以交替出现 脑n脑灌注不足越是严重造成的意识改变也越大n小儿意识从正常到减退可以分为： ⒈清醒 ⒉对声音有反应 ⒊对痛有反应 ⒋没有反应n并可出现深反射减弱，瞳孔缩小但反应存在，呼吸方 式可以改变n在持续脑灌注不足或严重低氧血症（PaO2 ＜30mmHg ）患儿，可出现肌张力减退和间歇性屈曲位或伸张位 肾 脏n尿量与肾小球滤过率和肾血流量成正比n尽管尿量是反映肾功能的一个很好指标，但在 肾灌注的最初评估中不是非常有用，因为通常 父母难以估计近期的尿量n正常小儿平均尿量每小时1－2ml/kgn在无肾脏疾病患儿，每小时尿量＜ 1ml/kg常常 是肾灌注差或低容量血症的表现n插入导尿管能精确而连续地测得尿量休克的监护 n做好监护可为指导冶疗，判断预后提供依据n常规监测 ：对危重休克患儿，除密切观察病情外，应 常规监测心率、脉搏、呼吸、血压，视病情每15～30 分钟一次，病情稳定后改为1～2小时一次，直到休克 纠正 n血压和心率是休克监测的重要指标可根据血压下降 及心率加快的程度，判断休克病情的轻重，但血压开 始下降已不是休克的早期表现，此时心输量已经减少 ，微循环已有障碍。

n脉压差对监测心输出量很有价值，当脉压差＜ 2.6Kpa(20mmHg)时，示心输出量不足，在不能测定 心输出量的条件下，监测脉压差非常重要 休克的监护n脉搏与血压密切相关，若脉搏规则有力，血压 也大致正常，若脉搏细弱或扪不到，血压也多 降低或测不出 n当血管严重收缩，心输出量和脉压差显著减少 时，袖带法测定的血压值偏低，最好用动脉插 管法直接监测n另外必要的测护项目包括神志、中心静脉压、 心输出量、血气分析、血红蛋白浓度、尿量、 血乳酸含量等 n血气分析是休克必不可少的监测指标 休克的监护下面多数临床工作者，在没有监护系统 设备时，往往根据自己的实践经验，本 着简单易行的原则，提供一些简单监测 项目，作为休克时判断严重程度及预后 参考休克的监护Ø体温急剧变化T＞40℃或T不升或肛指趾温差＞6℃ Ø神志改变，排除中枢神经系统疾病，而有淡漠，烦躁 不安或半昏迷、昏迷等Ø血压比原来下降≥4 Kpa(30mmHg)Ø尿量减少或无尿 •尿量是监测循环状况的重要指标尿量因年龄而异•少尿－24h尿量＜1。