社区结核病控制-平谷.pptx

高志东 北京结核病控制研究所社区结核病控制内容提要结核病控制概述结核病疫情现状结核病控制措施及存在问题社区结核病防治工作规范肺结核患者健康管理服务规范一、结核病控制概述1.传染源排菌的肺结核患者痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结核患者是主要传染源涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000条 2.传播途径主要途径：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方式飞沫核＜10μm时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染影响结核杆菌传播的主要因素不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%）（1） 排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大6培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上（2）患者病变与症状 病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪 溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传 染源传染源咳嗽次数与接触者感染率7（3）接触的密切程度周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多（4）环境因素与传染源同处于空气不流通的室内的密切接触者， 受结核感染的可能性增大3.易感人群人群普遍易感同传染病性肺结核患者每天接触8h持续6 个月，或每天接触24h持续2个月，则有 50%可能被感染10结核菌感染是发病的前提结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过 程，短则3周、数月，长则数年至数十年 结核病感染为“一日感染，终生感染”114.结核菌感染与发病的关系5.肺结核症状常见症状呼吸道l咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重时可出现呼吸困难l肺结核可疑症状者--咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血 全身l疲倦、无力、盗汗、发热l食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降l面部潮红l结核变态反应引起的过敏反应12二、结核病疫情现状1.1990-2014年全球结核病疫情变化趋势2014年全球结核病疫情960万新患者540万男性，320万女性，100万儿童12%HIV阳性63%被发现及报告死亡151万110万HIV阴性，40万HIV阳性89万男性，48万女性，14万儿童48万耐多药患者12.3万被发现及报告2.我国结核病负担居全球第三位2011-2015年我国肺结核报告情况年发病死亡人数(万)甲乙类传染 病中顺位人数甲乙类传染 病中顺位 201195.3228402 201295.2226622 201390.4225762 201488.9 （WHO估计为93）222402201586.42228022011-2015年北京肺结核报告情况年度报告患者数报告发病率（ 1/10万）在甲乙类传染病中 比重（%）2011年809941.318.22012年821940.723.32013年742835.923.02014年727134.420.82015年687932.021.23.肺结核仍是首都重大公共卫生问题三、结核病控制措施及存在问题1. 结核病控制主要措施结核病传播流行的三个环节传播途径：呼吸道传染，很难通过切断传播途径达到 有效控制的目的保护易感人群：卡介苗几乎不能保护个体避免发生肺 结核病结核病控制主要是控制传染源，即通过及早发现肺结 核患者，并对严格管理彻底治愈，控制其传播作用Ø及时发现传染性肺结核患者健康教育，提高有症状者主动就诊意识症状监测，督促有症状者就诊对就诊的患者及时检查及诊断对高危人群进行主动筛查Ø对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案进 行治疗，并实施严格督导管理（DOT ）保证 全程规律治疗，消灭其传染性（1）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低肺结核症状活动性肺结核患者涂阳肺结核患者2010年2000年2010年2000年数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 有74056.9105287.913773.738693.7无56143.114512.14926.3266.3合计 1301100.0 1052100.0 186100.0 412100.0 5.目前结核病控制存在问题2.目前结核病控制存在问题（2）有可疑症状者不就诊就诊情况 2010年2000年数量%数量%未就诊394 53.2 61241.8就诊346 46.8 44058.2合计740 1001052100（3）首诊机构多数是非结防机构（4）非结防机构报告患者转诊到位率低2015年北京市非结防机构报告的11251例应转诊 的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率为 35.2%本辖区医疗机构报告：52.2%外辖区医疗机构报告：15.7%2015年北京市非结防机构报告的9747例应转诊 的肺结核患者的转诊到位率为37.4%本辖区医疗机构报告：54.5%外辖区医疗机构报告：16.6%（5）患者治疗管理不规范四、社区结核病防治工作规范《北京市社区结核病防治工作规范》（2013年修订版）社区结核病防治工作内容肺结核患者的发现与转诊网络报告肺结核患者的追踪核实登记肺结核患者的治疗管理结核病防治健康教育（一）肺结核患者的发现与转诊肺结核患者的发现与转诊1.识别肺结核可疑症状者l接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志症状筛查、既往史及接触史调查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减 退、盗汗等症状，症状出现和持续时间既往史：结核病史、抗结核治疗史、粉尘接触史等与肺结核患者密切接触史l在社区人群中进行集中推荐或日常推荐发现肺结核可疑症状者2.进行相关检查胸部X线检查痰抗酸杆菌涂片检查痰分枝杆菌培养及菌种鉴定注意：不能进行胸部X线检查或痰涂片检查的医疗机构 ，应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊3.肺结核诊断l诊断依据：《中华人民共和国卫生行业 标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》（1）诊断分类根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为疑似病例临床诊断病例确诊病例 痰涂片阳性肺结核 仅培阳肺结核 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者对疑似肺结核患者的进一步检查结核菌素皮肤试验（PPD）结核分枝杆菌抗原、抗体检测胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不 良者） 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者 ）痰结核分枝杆菌定量PCR肺组织活检临床诊断病例结核性胸膜炎诊断要点确诊在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变临床诊断具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中 至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液结核菌素皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变（2）结核病分类《中华人民共和国卫生行业标准》（2001年）原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）肺外结核（简写为Ⅴ） 【注：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类】 4.肺结核的诊断流程报告依据 依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病 报告的要求，对肺结核病例限时进行报告责任报告单位及报告人 各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供 血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡 村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人 5.肺结核患者的传染病报告报告对象肺结核患者疑似肺结核患者结核性胸膜炎报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例注意：痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和 报告分类间的关系卡片必填项（*标注） *患者姓名 *性别 *年龄 *病人属于 *现住址 *人群分类 *病例分类 *发病日期 *诊断时间 *疾病名称 *报告医生 *填卡日期注意事项应尽可能获得患者的真实姓名、联系方式 （包括现住址及），如果可能除留患者 本人的外，应再留一个家庭成员、邻居 或密友的（），以便日后进行必要 的随访和追踪6.肺结核患者的转诊转诊目的落实对患者的治疗管理并减轻患者的医疗负担 转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者 出院后需继续治疗的肺结核患者 转诊去向属地/患者居住地结核病定点医疗机构：可接受门诊 治疗的肺结核患者 结核病专科医院：需要住院治疗的重症肺结核患者转诊前健康教育及转诊Ø向患者解释他/她可能患了肺结核 Ø讲解结核病的相关知识 Ø患者到结防机构诊疗的必要性及免费诊疗政 策Ø告诉患者如何去结防机构：地址、乘车路线等肺结核患者报告和转诊流程图（二）网络报告肺结核患者的追踪核实对网络报告肺结核患者开展追踪工作联系患者（表明身份、核实报告医院就诊及诊断信息、告知 获得信息途径、告知联系患者的原因） 开展健康教育（结核病危害、及早诊断治疗的对患者及其 家人好处、免费政策、督导治疗管理的必要性等） 督促患者及时到结核病定点医疗机构就诊目的：落实肺结核患者归口管理追踪通知追踪通知结果反馈结果反馈（三）登记肺结核患者的治疗管理（三）登记肺结核患者的治疗管理肺结核患者治疗管理的必要性治疗管理工作内容1.肺结核患者的治疗管理必要性肺结核治疗至少需6-8月，因以下原因易于发生中断服药或不规律服药：ü症状消失，病情好转ü不良反应ü焦虑ü忘记中断治疗或不规律服药均易导致治疗失败和耐药产生低质量的治疗管理增加人群中结核病特别是耐药结核病传播风险涂阳患者不同治疗管理状况的预后督导服药可显著提高新涂阳患者治愈率--世界卫生组织《结核病年度报告（2003）》督导服药组：治愈率74% 未督导服药组：治愈率49%2.肺结核患者的治疗管理工作内容督导患者服用抗结核药物患者用药后不良反应的监测与处置督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况对患者及家属进行健康教育，提高患者的治疗依从性（1）肺结核的治疗管理的对象所有确诊的活动性肺 结核患者和结核性胸 膜炎患者均为治疗管 理对象涂阳肺 结核患 者是重 点管理 对象（2）肺结核的治疗管理的组织与分工家庭督导员督导患者服药用药后不良反 应监测督促患者定期 复查社区卫生服务中心健康教育督导员培 训药品管理督导访视区县结防机构/定点医院 患者的诊断、登记、治疗、 定期复诊管理对社区卫生服务中心的技术 指导全程督导治 疗结防机 构/定 点医院 督导社区卫 生服务 中心督 导家庭成 员督导 （主要 方式）督导员观 察、记录患 者每次服药（3）肺结核的治疗管理方式北京目前要求方式肺结核的治疗管理方式其他方式自服药全程管理强化期督导区县结防机构/定点 医院诊断确定对患者治疗管理 方式健康教育全程督导治疗的必要 性按期复诊药物使用（4）肺结核的治疗管理流程治疗 前宣 传教 育落实 督导 管理督导 服药药品 管理督导 访视患者 定期 复诊—家庭成员全程督导为例任务下达- “肺结核患 者治疗管理通知单”社区医生对家庭督导员 进行督导培训肺结核患者督导服药记 录卡抗结核药物的种类、用 法及用量、可能出现的 不良反应定期复诊发给患者一周的抗结核 药物肺结核的治疗管理流程 治疗 前宣 传教 育落实 督导 管理督导 服药药品 管理督导 访视患者 定期 复诊—家庭成员全程督导为例患者每天在家接受督导 治疗家庭督导员送药到手、看服到口、 不咽不走填写服药记录了解记录药物不良反应肺结核的治疗管理流程 治疗 前宣 传教 育落实 督导 管理督导 服药药品 管理督导 访视患者 定期 复诊—家庭成员全程督导为例北京市肺结核患者督导服药记录卡（正面）•患者基本信息 •诊断结果•治疗方案日期治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031X X X X X X X肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程日期断药情况及原因日期（年、月、日）主要不良反应及处理方法督导人员签名日期（年、月、日）督导访视内容及改进意见访视人（单位）药物不良反应记录区（县）结防所人员督导访视记录断药记录北京市肺结核患者督导服药记录卡（背面）患者持“肺结核患者督导服药。