新疆维吾尔自治区中小学生健康体检表.doc

新疆维吾尔自治区中小学生健康体检表（试行）学号 学校 班级 姓名 性别 族别 年龄 既往病史（既往病史、地方病史、家族病史、入学前疫苗接种史）（此栏由班主任如实填写）照片 病史标志□（1 无，0 有）裸眼视力右 □.□ 左 □．□眼科 眼病 沙眼□（1 无，0 有） 结膜炎□（1 无，0 有）检查者：血压 心 □（1 正常，2 其它） 肺 □（1 正常，2 其它）内科 肝 肝□厘米，性质□ （1 正常，2 其它） 脾 脾□厘米，性质□ （1 正常，2 其它）检查者：身高 □□□厘米 体重 □□□千克发育情况□（1 良，2 中，3 差） 头面部 □（1 正常，2 其它）脊柱四肢□（1 正常，2 其它） 颈部 □（1 正常，2 其它）泌尿外 □（1 正常，2 其它） 骨科 □（1 正常，2 其它）外科普外 □（1 正常，3 其它） 淋巴结 检查者：皮肤科皮肤□（1 正常，2 其它）其它检查者：听力 左耳□（1 正常，2 其它） 右耳□（1 正常，2 其它）耳鼻检查嗅觉□（1 正常，2 迟钝）其它检查者：唇腭 □（1 正常，2 其它） 是否口吃□（1 否，2 是） 检查者：口腔科 牙齿 齿缺失（ ）□（1 正常，2 其它） 其它 胸部透视 检查者：实验室检查 结合菌素试验： 肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ） 体检结果说明：主检医师签名（章）： 体检医院（章）： 年 月 日 综合评价说明：主检医师签名（章）： 体检医院（章）： 年 月 日健康指导意见说明：主检医师签名（章）： 体检医院（章）： 年 月 日化验单贴处。