常见妇科肿瘤手术方法与技巧.docx

常见妇科肿瘤手术方法与技巧1、 外阴单纯切除术1) 适应症外阴单纯切除术的适应证为外阴上皮内瘤变(包括原位癌)和佩吉特病 (Pagetsdisease)需注意的是，上皮内瘤变的诊断应多点活检以明确除外浸润性病变并存2) 麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻3) 体位与切口膀胱截石位采用外阴内外侧椭圆形切口线，切口线应位于病变边缘外 5〜6mm正常上皮4) 方法与技巧(1) 根据病变范围画出2个椭圆形切口线2) 沿内椭圆形切口线切开3) 沿外椭圆形切口线切开4 )自上而下切除病变皮肤5) 自下而上切除会阴病变皮肤6) 继续自上而下切除外阴病变皮肤直到内椭圆形切口处7 )从左向右切除病变皮肤至内切口处8 )从右向左切除病变皮肤至内切口处9) 沿内切口线切取手术标本，分离阴道后壁，暴露肛提肌10) 用7号丝线间断缝合肛提肌11) 用1号丝线间断缝合外阴皮下组织及皮肤12) 外阴皮肤缝合完毕，放置导尿管2、 外阴局部根治性切除术(1) 适应证Ia期外阴癌患者病灶直径小于或等于2cm，间质浸润深度小于或等于1mm， 无淋巴结转移，细胞分化好的单侧病变者2) 麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻3) 体位与切口膀胱截石位。

于病灶外2cm正常皮肤处切开4）方法与技巧手术范围视肿瘤部位而定若肿瘤局限于一侧大小阴唇（外侧病变），切 除会阴体大部分，保留阴蒂，不必切除对侧外阴;若病灶局限于外阴后部，切除会阴后部和 前庭大腺，不必切除阴蒂、小阴唇及对侧组织;若病灶局限于外阴前部，切除大阴唇前部， 包括小阴唇、阴蒂和部分阴阜组织，保留外阴后部成都西部肿瘤研究所（扣扣：6*1*0*5*8*1*6*5*1 ）在手术时，首先根据病变部位，画 出切口线，分离内外侧皮瓣1~2cm，深度2~3cm，切除皮肤及皮下组织，达预计切除的深 度与宽度为了外形美观，须作患侧外阴重建3、 单侧外阴根治性切除加同侧腹股沟淋巴结切除术1） 适应证（1） 外阴癌IA期患者，但有血管、淋巴管受累或细胞分化差者2） 位于外阴侧位病变距中线大于或等于1cm的工期外阴癌患者2） 麻醉硬膜外麻醉3） 体位与切口膀胱截石位距原发灶2cm切开皮肤，并于同侧腹股沟切口线切开皮肤4） 方法与技巧参照“4、外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术”之手术方法与技 巧但仅作患侧外阴根治性切除及同侧腹股沟淋巴结切除4、 外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术【含或不含盆腔淋巴结切除术）该术式包括广泛外阴切除和双腹股沟淋巴结切除，含或不含腹膜外盆腔淋巴结切除。

下 面分别叙述4.1、双腹股沟淋巴结切除术1） 适应证手术范围包括双腹股沟浅层或/和深层淋巴结切除主要适用于：①外阴浸润 鳞癌及腺癌②外阴恶性黑色素瘤③位于阴道下1/3的阴道癌及恶性黑色素瘤2） 麻醉硬膜外麻醉或全麻3） 体位与切口膀胱截石位或仰卧位切口有多种，笔者采用腹股沟弧形切口始于骼前 上棘内3cm，经股动脉走行达股三角尖端内侧，长约15cm4） 方法与技巧以右侧为例1） 切开右侧皮肤及约5mm厚的皮下组织2） 潜行分离下腹部切口外侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口外侧皮片约3cm， 逐步加深；潜行分离下腹部切口内侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口内侧皮片约 3cm，逐步加深3) 由上而下剥离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织至腹股沟韧带处4) 分离、切除腹股沟韧带上方及下方淋巴脂肪组织5) 将股外侧皮下脂肪组织剥离至股三角外侧，暴露阔筋膜6) 分离股三角外侧脂肪组织达股三角尖端，于股三角尖端贯穿、钳夹、切断右大隐静 脉远侧端，7号、4号丝线结扎7) 紧靠股三角外侧切开阔筋膜，可见缝匠肌纤维，将切口向上、向下扩大8) 将缝匠肌内侧淋巴脂肪组织掀向内侧达股动脉处9) 切开股鞘，将股动脉上方淋巴脂肪组织掀向内侧至股三角尖端。

10) 分离股动脉内侧及股静脉上方淋巴脂肪组织11) 贯穿、钳夹、切断阴部外动脉，4号丝线结扎12) 分离股静脉内侧淋巴脂肪组织，切断股鞘13) 分离大隐静脉近侧端离股静脉1ClTt处贯穿、钳夹、切断大隐静脉近侧端，7号、 4号丝线双重结扎14) 分离耻骨肌筋膜及长收肌筋膜上方的淋巴脂肪组织至阴阜外下方15) 分离腹股沟外环周围的脂肪组织，暴露、切断、结扎圆韧带取下手术标本，送快 速冰冻切片病检缝合圆韧带表面筋膜缺损16) 将阔筋膜与耻骨肌筋膜缝合，以覆盖股动、静脉无法缝合时将缝匠肌上段游离， 在距离骼前上棘2cm处将其切断断端8字缝合于腹股沟韧带上，覆盖股动脉、股静脉17) 右腹股沟创面置入橡皮引流管，从创面最低处引出，作负压引流用18) 缝合创面皮下组织，缝合创面皮肤左腹股沟淋巴结切除同右侧4.2、下腹斜切口腹膜外盆腔淋巴结切除术1) 适应症 手术范围包括骼总、骼外、腹股沟深、闭孔及骼内淋巴脂肪组织此术式可 与腹股沟淋巴结切除术同时进行，也可单独进行可行双侧切除，也可行单侧切除主要应 用于：①外阴癌患者腹股沟深淋巴结阳性者，或病灶位于外阴中线者②阴式广泛性子官切 除术的工期及II期宫颈癌患者。

③行阴式宫颈根治术的工期宫颈癌患者④作为中、 上段阴道恶性肿瘤患者根治术的一部分2) 麻醉硬膜外麻醉或全麻3) 体位与切口仰卧位或膀胱截石位切口经腹股沟韧带上方至骼嵴内侧3cm或者采用腹 股沟淋巴结切除术之切口4) 方法与技巧以右侧为例1) 从腹股沟韧带中点向上、向外切开右腹外斜肌腱膜至骼嵴内侧约3cm处切开皮肤及 皮下组织3mm2) 分离腹外斜肌腱膜，暴露腹内斜肌于腹股沟韧带上2.5cm处，与该韧带平行方向 切开腹内斜肌及腹横肌3) 分离腹横肌筋膜及腹膜，于圆韧带残端处游离腹壁下动脉，并将其钳夹、切断，用 4号丝线双重结扎同法处理腹壁下静脉4) 用手指向内、向上扒开腹横肌筋膜及腹膜，这样可避免出血5) 用拉钩拉开膀胱及腹膜，暴露手术野从骼总血管中段开始，自上而下，从外往内 清除骼总血管及骼外动脉上的淋巴脂肪组织，达腹股沟处6) 清除骼外静脉上方及内侧方的淋巴脂肪组织7) 从骼内外动脉分叉处起，清除骼内动脉上的淋巴脂肪组织此时可将已游离之淋巴 脂肪组织切除8) 沿闭孔神经由外向内分离闭孔区之淋巴脂肪组织成都西部肿瘤研究所(扣扣： 6*1*0*5*8*1*6*5*1)在具体操作中亦可先清除闭孔区的淋巴脂肪组织，再清除骼内血管周 围之淋巴脂肪组织，整块切取手术标本。

闭孔区置橡皮引流管从腹壁引出9) 松开所有器械，还原腹膜用7号丝线间断缝合腹内斜肌及腹横肌缝合腹外斜肌 腱膜10) 间断缝合皮下组织及皮肤4.3、外阴广泛切除术1) 适应症手术范围包括外阴侧方的外阴体、阴蒂上方3.5am处部分阴阜及2/3的会阴 广泛切除主要适应证同双侧腹股沟淋巴结切除术2) 麻醉硬膜外麻醉或全麻3) 体位与切口切口始于阴蒂上方约3cm，沿大阴唇外侧缘，会合于会阴部，称外切口； 于尿道口下方沿阴道侧壁(处女膜痕内侧)延伸至会阴内侧方，称内切口4) 方法与技巧(1) 沿外切口线切开皮肤及3ram之皮下组织，切缘与肿瘤之距离须达3cm⑵用组织钳拉开阴唇，沿内切口线切开阴道黏膜3) 潜行分离切口外侧皮片约3am4) 沿耻骨筋膜剥离阴阜处皮下组织5) 加深外阴两侧切口，暴露其下的肌肉筋膜6) 继续剥离阴阜组织，再自上而下，沿深筋膜表面剥离至阴蒂悬韧带，予以切断、缝 扎，使组织块下移7) 剥离耻骨弓前方及下方之组织，使组织块完全与耻骨联合分离此处须小心操作， 以免损伤血管丛8) 将组织块拉向中央，于外阴体中点稍下方暴露阴部内血管，并将其分离、钳夹、切 断，用4号丝线双重结扎同法处理对侧。

9) 继续沿深筋膜向中线分离外阴侧方组织至阴道侧壁，游离阴道壁约2cm此时，外 阴侧方和阴道上方组织已完全分开10) 于会阴系带及肛门之间的中线向上潜行分离会阴上方皮片及阴道后壁2cm，侧方接 近肛提肌11) 用组织钳夹住外阴切缘之皮肤并向外侧拉紧用示指由外侧切口贯穿至内切口12) 用组织钳向上提起尿道口上方的内切口边缘，用刀柄分离尿道上方组织，于尿道口 侧方贯通内外切口，这时可用示指加以证实之如癌瘤累及尿道，须同时切除部分尿道13) 于外阴上部暴露坐骨海绵体肌，并将其分离、钳夹、切断，用4号丝线缝扎同法 处理对侧14) 沿阴道侧壁自上而下切除手术标本15) 用组织钳夹住阴道后壁两侧角，并向下方拉紧，进一步分离阴道后壁，暴露肛提肌16) 压低直肠，用7号丝线褥式间断缝合肛提肌17) 外阴两侧创面置入橡皮引流管(或橡皮片)，经会阴外侧皮肤引出，分别用4号及1 号丝线间断缝合切口上方皮下组织及皮肤同法缝合阴道口处皮下组织、皮肤与黏膜术毕， 膀胱插入导尿管5、全阴道切除术1) 适应症II级、III级阴道上皮内瘤变广泛累及阴道，I期阴道癌2) 麻醉硬膜外麻醉3) 体位与切口取膀胱截石位，沿阴道外口黏膜边缘切开。

4) 方法与技巧(1) 切开阴道黏膜为减少术时局部出血，阴道壁四周组织注射1：250肾上腺素生理盐水 沿阴道外口黏膜面作一圆形切口边缘用4把鼠齿钳向外夹起2) 分离阴道后壁用鼠齿钳提起后壁，锐性分离阴道后壁的结缔组织及肌纤维，进入阴 道直肠间隙至后穹隆3) 分离阴道前壁锐性分离阴道前壁，剪断结缔组织及肌纤维，进入膀胱阴道间隙，达 阴道前穹隆部4) 关闭阴道袖套用纱布填塞阴道，7号丝线间断缝合，使其形成阴道袖套5) 阴道下段左右侧是尿生殖膈后部，组织较薄，须切断并缝扎6) 阴道中部左右外侧有耻骨直肠肌附着在阴道筋膜的肌纤维，切断、缝扎之7) 阴道上1/3侧方有主韧带，给予钳夹、切断、缝扎8) 于主韧带内侧断扎宫骶韧带9) 同法处理对侧主韧带及宫骶韧带10) 沿阴道穹隆部切除阴道壁11) 可采用盆腔腹膜或厚皮片，或乙状结肠或股薄肌重建阴道6、宫颈锥形切除术1) 适应症(1)感染了高致癌危险病毒(人乳头瘤病毒16/18型)的官颈上皮内瘤变工级患 者2) 宫颈上皮内瘤变II级患者，不管是否感染HPV3) 对于宫颈上皮内瘤变III级患者，原则上应该行全子宫切除，特别是原位癌患者，更 应该如此但对于少数年老(年龄在60岁以上)或全身情况差、不能耐受大手术者，或有强 烈的妊娠及生育要求而希望保留子宫的年轻患者，亦可采用宫颈锥形切除术，但须进行严密 的定期随访观察，如果病变复发或进展，必须进行相应的治疗。

4) 选择性应用于宫颈癌工对I、II级上皮内瘤变患者可采用Leep刀行宫 颈切除2) 麻醉骶麻或低位硬膜外麻醉3) 体位与切口膀胱截石位，沿宫颈口于病变外缘3〜5mm作一环形切口4) 方法与技巧(1) 暴露宫颈，用宫颈钳牵引宫颈在宫颈病变外2点、4点、6点、8点、10点、12 点处注射1： 250的肾上腺素盐水，至宫颈黏膜呈苍白色心血管疾病患者忌用2) 用手术刀沿宫颈病变外缘3〜5mm处作一环形切口3) 手术刀刃向颈管内倾斜，其倾斜角度须根据病变情况和需要切除颈管的长度而定， 一般为30°〜50°(4) 沿颈管方向逐渐加深至欲切深度，使切除的官颈组织呈圆锥体状5) 在近颈管处可用组织。