伤寒 课件讲座.ppt

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存心向阳光，何惧风霜茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/121 1•病原学•病理•流行病学•临床表现•诊断•确诊依据•病原治疗2021/8/122吉林大学中日联谊医院感染科吉林大学中日联谊医院感染科白贞子白贞子2021/8/123概述v伤寒杆菌引起的急性肠道传染病伤寒杆菌引起的急性肠道传染病v病病理理特特点点：：全全身身单单核核- -吞吞噬噬细细胞胞系系统统增增生生性性反反应应，，回回肠肠下下段段淋淋巴巴组组织织增增生生、、坏坏死与溃疡形成死与溃疡形成v临临床床特特征征：：持持续续发发热热、、表表情情淡淡漠漠、、相相对对缓缓脉脉、、玫玫瑰瑰疹疹、、肝肝脾脾肿肿大大与与白白细细胞胞减减少等v可有肠出血、肠穿孔等严重并发症可有肠出血、肠穿孔等严重并发症2021/8/124一. 病原学§病原体：病原体：伤寒杆菌伤寒杆菌§沙门菌属中的沙门菌属中的D D组组，短杆状，无芽胞，无荚膜，，短杆状，无芽胞，无荚膜，G G- -杆菌有鞭毛，能运动长有鞭毛，能运动长2 2～～3(µm)3(µm)，宽，宽0.60.6～～1.0(µm)1.0(µm)§培养：普通培养基中生长，培养：普通培养基中生长，含有胆汁的培养基中生长佳含有胆汁的培养基中生长佳§菌体裂解释放出内毒素，在发病过程菌体裂解释放出内毒素，在发病过程 起重要作用起重要作用，，无外毒素。

无外毒素2021/8/125伤伤寒寒杆杆菌菌电电镜镜照照片片2021/8/126抗原性v三种抗原：三种抗原：v菌体菌体O O抗原抗原—O—O抗体抗体v鞭毛鞭毛H H抗原抗原—H—H抗体抗体v多糖毒力抗原多糖毒力抗原 ViVi抗原抗原—Vi—Vi抗体抗体v以凝集反应检测血清标本中的以凝集反应检测血清标本中的“O O”与与“H H”抗体，抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断即肥达反应，有助于本病的临床诊断vViVi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者2021/8/127传染源-患者与带菌者患者与带菌者•患患者者：：从从潜潜伏伏期期开开始始可可从从粪粪便便排排菌菌，，典典型型2-42-4周周传传染染性性最最强强，，数十亿个数十亿个/ /克轻型患者流行病学意义更大轻型患者流行病学意义更大•带菌者带菌者：：•潜伏期带菌者潜伏期带菌者•暂时性带菌者：恢复期持续排菌暂时性带菌者：恢复期持续排菌3 3个月以内个月以内•慢慢性性带带菌菌者者：：恢恢复复期期持持续续排排菌菌3 3个个月月以以上上，，胆胆囊囊带带菌菌居居多多原有慢性肝胆管疾患的伤寒病人则易成为慢性带菌者。

原有慢性肝胆管疾患的伤寒病人则易成为慢性带菌者慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源2021/8/128传播途径•粪粪----口途径口途径•水源污染是最重要的传播途径水源污染是最重要的传播途径•食物污染是主要的传播途径食物污染是主要的传播途径•散散发发病病例例一一般般以以日日常常生生活活接接触触传传播播为为多多；；此此外外苍苍蝇蝇、、蟑蟑螂螂媒媒介介也也可可引引起起散散发发流流行行2021/8/129人群易感性•普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者( (仅约仅约2 2％％) )•伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 2021/8/1210v流行特征流行特征：：v地区性：世界各地均有伤寒病发生地区性：世界各地均有伤寒病发生v季节性：四季均可发病，夏秋季最多季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多年龄：儿童和青壮年居多2021/8/1211•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/232024/9/23Monday, September 23, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气。

2024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024 9:32:33 AM•11、人总是珍惜为得到2024/9/232024/9/232024/9/23Sep-2423-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/232024/9/232024/9/23Monday, September 23, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/232024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力23 九月 20242024/9/232024/9/232024/9/23•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/232024/9/2323 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/232024/9/232024/9/232024/9/232021/8/1212三. 发病机制与病理解剖 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 （（10105 5以上）以上） 回肠下端，侵入淋巴结的单核回肠下端，侵入淋巴结的单核- -吞噬细胞吞噬细胞 初发病灶初发病灶 已致敏已致敏 侵犯侵犯肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 经胸导管进入血流，引起第一次菌血症经胸导管进入血流，引起第一次菌血症 （潜伏期）（潜伏期） 引起溃疡（缓解期）引起溃疡（缓解期） （（第第3 3～～4 4周）周）入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素 （（1 1 ～～ 3 3周：初期和极期）周：初期和极期）在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁进入肠道在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁进入肠道- -大量细菌从粪便排出大量细菌从粪便排出部部分分细细菌菌2021/8/1213三三. . 发病机制发病机制与病理解剖与病理解剖Ø病变部位：回肠下端淋巴组织Ø菌血症：二次菌血症，Ø 第一次菌血症细菌增值，没有临床表现Ø 第二次菌血症细菌裂解，出现临床表现Ø病程及分期：病程4周，Ø 初期、极期、缓解期、恢复期Ø病理特点：单核吞噬细胞增生性反应？2021/8/1214病理特征F全身单核全身单核—吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应伤寒细胞：伤寒细胞： 吞噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、吞噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、 伤寒杆菌伤寒杆菌和坏死的细胞碎片和坏死的细胞碎片伤寒肉芽肿：伤寒肉芽肿：伤寒细胞常聚集成团形伤寒细胞常聚集成团形 成小结节，称伤寒肉成小结节，称伤寒肉芽肿或伤寒小结芽肿或伤寒小结FF伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义2021/8/1215 伤寒细胞伤寒细胞特点：胞浆丰富、染色浅、核圆形或肾特点：胞浆丰富、染色浅、核圆形或肾 形、偏位、胞浆中常吞噬有伤寒形、偏位、胞浆中常吞噬有伤寒 杆菌、杆菌、 受损的淋巴细胞和坏死的受损的淋巴细胞和坏死的 细胞碎屑。

细胞碎屑2021/8/1216伤伤 寒寒 肉肉 芽芽 肿肿2021/8/1217肠道病变F回肠下段的回肠下段的集合淋巴结集合淋巴结与与孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡的病变最具特征性的病变最具特征性F病变分四期，每期约病变分四期，每期约1 1周周2021/8/1218集合淋巴集合淋巴小结小结孤立淋巴孤立淋巴小结小结2021/8/1219肠道病变§第第1 1周（髓样肿胀期）：周（髓样肿胀期）：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起淋巴组织内有大量巨淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起淋巴组织内有大量巨噬细胞增生，形成伤寒肉芽肿，肠壁充血，间质水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润噬细胞增生，形成伤寒肉芽肿，肠壁充血，间质水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润§第第2 2周（坏死期）：周（坏死期）：肿大的淋巴结发生坏死肿大的淋巴结发生坏死2021/8/1220 第第3 3周周: :（溃疡期）（溃疡期） 溃溃疡疡的的轮轮廓廓与与淋淋巴巴滤滤泡泡的的外外形形相相似似，，圆圆形形或或椭椭圆圆形形，，其其长长轴轴与与肠肠管管长长轴轴平平行行，，溃溃疡疡底底部部高高低低不不平平, ,边边缘缘隆起2021/8/1221Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 糜烂糜烂2021/8/1222 溃溃疡疡一一般般深深达达粘粘膜膜下下层层, ,重重者者深深达达肌肌层层及及浆浆膜膜层层，，甚至穿透浆膜甚至穿透浆膜→→穿孔穿孔 肠穿孔肠穿孔2021/8/1223第第4 4周周: :（愈合期）（愈合期） 坏坏死死组组织织脱脱落落, ,肉肉芽芽组组织织生生长长, ,填填平平缺缺损损, ,粘粘膜上皮再生覆盖而愈合膜上皮再生覆盖而愈合 一般不形成明显的肠腔狭窄一般不形成明显的肠腔狭窄肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比2021/8/1224 其他病变其他病变: :(1)(1)其他单核巨噬细胞系统器官组织病变其他单核巨噬细胞系统器官组织病变 肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由 于伤寒细胞的增生而肿大于伤寒细胞的增生而肿大 镜下：可见伤寒肉芽肿和灶性坏死形成镜下：可见伤寒肉芽肿和灶性坏死形成 2021/8/1225 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).2021/8/1226(2)(2)其他器官病变其他器官病变: :①①胆囊：仅有轻度炎症，但伤寒杆菌可在胆汁胆囊：仅有轻度炎症，但伤寒杆菌可在胆汁 生长繁殖，可成为带菌者生长繁殖，可成为带菌者②②心肌：心肌纤维颗粒变性、坏死，临床上可心肌：心肌纤维颗粒变性、坏死，临床上可 出现重脉、相对缓脉出现重脉、相对缓脉③③皮肤：出现玫瑰疹皮肤：出现玫瑰疹④④肾脏：肾曲小管上皮水肿变性肾脏：肾曲小管上皮水肿变性2021/8/1227四. 临床表现• 潜伏期潜伏期3 3～～60d60d，一般为，一般为7 7～～14d14d。

• 典型的临床经过可分为四期：典型的临床经过可分为四期：◦初期初期◦极期极期◦缓解期缓解期◦恢复期恢复期2021/8/1228初期（病程第1周）•起病缓慢起病缓慢•发热发热：：最早出现的症状最早出现的症状•发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多•体温呈阶梯形上升，体温呈阶梯形上升，3 3～～7 7天达高峰天达高峰•伴全身不适、乏力、食欲减退、伴全身不适、乏力、食欲减退、头头痛和痛和干咳干咳、腹痛、腹泻或便秘等腹痛、腹泻或便秘等•右下腹轻压痛部分患者肝脾大右下腹轻压痛部分患者肝脾大 2021/8/1229极期（病程第2-3周）•发热发热 ：持续高热，：持续高热，稽留热，稽留热，发热持续发热持续1010～～14d14d•消化系统症状：半数患者消化系统症状：半数患者右下腹隐痛或呈弥漫性右下腹隐痛或呈弥漫性 腹胀，腹胀，便秘多见，便秘多见，10%10%左右有腹泻，水样便左右有腹泻，水样便•神经系统症状：表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、神经系统症状：表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降等，严重谵妄，项强、昏迷；儿童可出现重听或听力下降等，严重谵妄，项强、昏迷；儿童可出现抽搐。

多随体温下降而逐渐恢复多随体温下降而逐渐恢复 2021/8/1230伤寒病人体温表2021/8/1231极期（病程第2～3周）l循环系统症状：循环系统症状：相对缓脉或有重脉相对缓脉或有重脉l皮疹：皮疹：玫瑰疹玫瑰疹（淡红色的小斑丘疹）（淡红色的小斑丘疹）Ø病程病程7 7～～14d14d出现出现, , 直径直径2-4mm, 2-4mm, 多在多在1010个以下，个以下，2 2～～4 4天内天内变暗淡、消失，变暗淡、消失，Ø压之褪色压之褪色Ø多见于胸腹及肩背部，四肢罕见，可分批出现多见于胸腹及肩背部，四肢罕见，可分批出现l肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及轻度肝脾大，质肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及轻度肝脾大，质软伴压痛，重者可并发中毒性肝炎软伴压痛，重者可并发中毒性肝炎l 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现2021/8/1232玫瑰疹2021/8/1233玫玫瑰瑰疹疹2021/8/1234缓解期（病程第4周）•体温波动，逐步下降体温波动，逐步下降•食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失•神经系统症状减轻神经系统症状减轻•肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩•小肠病变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔小肠病变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔2021/8/1235恢复期（病程第5周)•体温恢复正常体温恢复正常•食欲好转，神经消化系统症状消失食欲好转，神经消化系统症状消失• 通常在通常在1 1个月左右完全康复个月左右完全康复 2021/8/1236临床类型•普通型•轻型•暴发型•迁延型•逍遥型2021/8/1237 临床类型•轻型：发热轻型：发热3838℃℃左右，病程短（左右，病程短（1~21~2周），毒血症状轻，易周），毒血症状轻，易误诊、漏诊误诊、漏诊•暴发型暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常有高热或体温不升，：起病急，毒血症状严重，常有高热或体温不升，常并发休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、常并发休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DICDIC等等2021/8/1238 临床类型•迁延型迁延型 ：初期表现与典型伤寒相似，但热程迁延：初期表现与典型伤寒相似，但热程迁延5 5周以上至周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显•逍遥型：病情轻微，疾病初期症状不明显，常因并发症如突逍遥型：病情轻微，疾病初期症状不明显，常因并发症如突然肠穿孔、肠出血就诊然肠穿孔、肠出血就诊2021/8/1239复发•退热后退热后1 1～2 2周，临床症状再次出现，血培养再度阳性，周，临床症状再次出现，血培养再度阳性，称为复发。

偶可复发称为复发偶可复发2-32-3次次•原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致菌繁殖活跃，再次侵入血流而致•多见于抗菌治疗不彻底的患者多见于抗菌治疗不彻底的患者 特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点2021/8/1240再燃•部部分分病病者者进进入入缓缓解解期期，，体体温温还还没没有有下下降降至至正正常常时时，，体体温温又又再再上上升升，，持持续续5 5～7 7d d后后才才回回到到正正常常，，血血培培养养在在这这段段再发热期间可为阳性，此称为再燃再发热期间可为阳性，此称为再燃•可能与菌血症仍未被完全控制有关可能与菌血症仍未被完全控制有关 •有效和足量的抗菌药物可减少或杜绝再燃有效和足量的抗菌药物可减少或杜绝再燃特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点2021/8/1241五. 并发症•肠出血：常见的严重并发症肠出血：常见的严重并发症Ø病程第病程第2 2～3 3周，周， 成人常见；成人常见；Ø常有饮食不当、活动过多，腹泻及排便用力过度等诱因常有饮食不当、活动过多，腹泻及排便用力过度等诱因Ø大大量量出出血血时时常常表表现现为为体体温温突突然然下下降降，，头头晕晕、、口口渴渴、、烦烦躁躁不不安安等表现等表现Ø体体检检可可见见面面色色苍苍白白、、呼呼吸吸急急促促、、脉脉搏搏细细速速、、血血压压下下降降等等休休克克体征体征2021/8/1242五. 并发症•肠肠穿穿孔孔：：最最严严重重的的并并发发症症，，病病程程第第2 2～～3 3周周，，好好发发于于回回肠肠末末段段，，成成人人多多见见。

可可发发生生在在病病情情明明显显好好转转的的数数天天内内，，可可有有腹腹胀、腹泻或肠出血等前兆临床表现：胀、腹泻或肠出血等前兆临床表现：Ø 休克期：突发右下腹痛伴休克休克期：突发右下腹痛伴休克Ø 平静期：平静期：1∽2h1∽2h后腹痛及休克暂时缓解后腹痛及休克暂时缓解Ø 腹腹膜膜炎炎期期：：体体温温再再次次升升高高，，全全腹腹压压痛痛、、肌肌紧紧张张，，肠肠鸣鸣音音 减减弱弱或或消消失失等等腹腹膜膜炎炎体体征征；；WBCWBC较较前前升升高高，，X X线线膈膈下下游离气体等游离气体等2021/8/1243五. 并发症•溶溶血血性性尿尿毒毒综综合合征征：：病病程程第第1 1～3 3周周，，与与内内毒毒素素所所诱诱发发肾肾小小球球微微血血管管发发生生溶溶血血、、促促使使红红细细胞胞破破裂裂，，导导致致肾肾血血流流受受阻阻有有关关临临床床表表现现为为进进行行性性贫贫血血、、黄黄疸疸较较深深，，少少尿尿、、无无尿尿，，严严重重时时急急性肾衰性肾衰•中中毒毒性性心心肌肌炎炎：：病病程程第第2 2～3 3周周，，严严重重毒毒血血症症状状。

表表现现为为脉脉搏搏增增快快、、血血压压下下降降，，第第一一心心音音低低钝钝、、心心律律失失常常心心电电图图出出现现P-RP-R间期延长、间期延长、STST段下降、段下降、T T波改变等波改变等2021/8/1244五. 并发症•中中毒毒性性肝肝炎炎：：常常见见于于病病程程1 1～3 3周周，，肝肝大大及及压压痛痛，，ALTALT轻轻至至中中度度升高，肝衰少见升高，肝衰少见•支支气气管管炎炎及及肺肺炎炎：：发发生生在在极极期期多多数数为为继继发发细细菌菌感感染染，，少少数数为伤寒杆菌引起为伤寒杆菌引起•其其他他：：急急性性胆胆囊囊炎炎、、骨骨髓髓炎炎、、肾肾盂盂肾肾炎炎、、中中毒毒性性脑脑病病、、DICDIC等等，，孕妇可发生流产或早产孕妇可发生流产或早产2021/8/1245六. 实验室检查•一般检查一般检查•细菌学检查细菌学检查•免疫学检查免疫学检查2021/8/1246一般检查•血常规血常规：：◦WBCWBC总数减低总数减低（（3∽53∽5））×10×109 9/L/L◦中性粒细胞减少中性粒细胞减少◦嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效◦PLTPLT正常或稍低正常或稍低•尿常规：第尿常规：第2 2周开始轻度蛋白尿，少量管型周开始轻度蛋白尿，少量管型•便常规：腹泻者少许便常规：腹泻者少许WBCWBC，肠出血者血便、潜血试验阳性，肠出血者血便、潜血试验阳性2021/8/1247细菌学检查•血血培培养养：：最最常常用用的的确确诊诊伤伤寒寒的的依依据据，，病病程程第第1∽21∽2周周阳阳性性率率最最高，可达高，可达80∽90%80∽90%，第，第2 2周逐步下降，第周逐步下降，第3 3周末周末50%50%左右左右•骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小，可达骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小，可达80∽95%80∽95%•粪粪便便培培养养：：第第2 2周周起起阳阳性性率率逐逐渐渐增增加加，，第第3∽43∽4周周最最高高，，可可达达75%75%•尿培养：初期多为阴性，第尿培养：初期多为阴性，第3∽43∽4周阳性率仅为周阳性率仅为25%25%左右左右•玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。

玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规•十十二二指指肠肠引引流流胆胆汁汁培培养养：：很很少少应应用用但但可可用用于于带带菌菌者者的的诊诊断断与疗效评价与疗效评价2021/8/1248血清学检查•肥达肥达(Widal)(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验）◦伤伤寒寒沙沙门门菌菌““O”O”与与““H”H”抗抗原原，，副副伤伤寒寒甲甲、、乙乙、、丙丙的的鞭鞭毛毛抗抗原原(“A”(“A”、、““B”B”、、““C”)5C”)5种种抗抗原原，，通通过过凝凝集集反反应应检检测测患患者者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值◦2 2周时出现阳性，周时出现阳性，3 3周阳性率达周阳性率达50%50%，，4∽54∽5周达周达80%80%◦对对未未经经免免疫疫者者，，““O”O”抗抗体体的的凝凝集集效效价价在在1 1：：8080及及““H”H”抗抗体体在在1 1：：160160或或以以上上时时，，或或““O”O”抗抗体体效效价价有有4 4倍倍以以上上的的升升高高，，可可确确定为阳性，有辅助诊断价值定为阳性，有辅助诊断价值◦通通过过每每5 5～～7 7日日复复检检1 1次次，，观观察察效效价价动动态态改改变变，，若若逐逐渐渐上上升升，，辅辅助诊断意义也随之提高。

助诊断意义也随之提高 2021/8/1249肥达反应肥达反应 结果及意义━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ O≥1:80 H≥1:160 O≥1:80 H≥1:160 意义意义━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ＋＋　　　　　　　　＋＋　　伤寒；某些其他疾病　　伤寒；某些其他疾病　　＋＋　　　　　　　　－－　　发病早期　　发病早期　　－－　　　　　　　　＋＋　　曾患或菌苗或非特异反应　　曾患或菌苗或非特异反应　　－－　　　　　　　　－－　　非伤寒；早期应用抗菌素　　非伤寒；早期应用抗菌素━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ •肥达反应不能作为确诊的唯一依据肥达反应不能作为确诊的唯一依据2021/8/1250分子生物学诊断方法•DNADNA探针：菌种鉴定及分离探针：菌种鉴定及分离•PCRPCR：：2021/8/1251七. 诊断与鉴别诊断•流行病学资料：预防接种史、接触史、流行季节、地区流行病学资料：预防接种史、接触史、流行季节、地区• 临床特征：发热、消化、神经及心血管系统症状等等临床特征：发热、消化、神经及心血管系统症状等等• 实验室检查实验室检查：培养；血常规；肥达氏反应：培养；血常规；肥达氏反应•确诊标准：确诊标准：◦分离到伤寒杆菌分离到伤寒杆菌◦血清特异性抗体阳性，肥达反应血清特异性抗体阳性，肥达反应“O O”抗体凝集效价抗体凝集效价≥≥1 1：：8080，，“H H”抗体凝集效价抗体凝集效价≥≥1 1：：160160，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上倍以上2021/8/1252鉴别诊断•病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 •相似处：相似处：高热、头痛、白细胞减少高热、头痛、白细胞减少•鉴鉴别别：：起起病病急急，，咽咽痛痛、、鼻鼻塞塞、、咳咳嗽嗽等等呼呼吸吸道道症症状状明明显显，，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过1∽21∽2周周2021/8/1253鉴别诊断•细菌性痢疾细菌性痢疾•相似处：相似处：发热、腹痛、腹泻发热、腹痛、腹泻•鉴鉴别别：：左左下下腹腹痛痛为为主主，，伴伴里里急急后后重重、、排排脓脓血血便便，，白白细细胞升高，便培养痢疾杆菌阳性胞升高，便培养痢疾杆菌阳性2021/8/1254鉴别诊断•疟疾疟疾•相似处：相似处：发热，肝脾大、白细胞减少发热，肝脾大、白细胞减少•鉴鉴别别：：寒寒战战明明显显、、体体温温每每日日波波动动范范围围较较大大，，退退热热时时出出汗汗较较多多，，红红细细胞胞和和HbHb降降低低，，外外周周血血或或骨骨髓髓涂涂片片可可找找到到疟原虫疟原虫2021/8/1255鉴别诊断•急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 •相似处：相似处：长期发热，白细胞降低长期发热，白细胞降低•鉴鉴别别：：常常有有结结核核病病史史或或结结核核病病人人接接触触史史，，发发热热不不规规则则、、伴伴有有盗盗汗汗，，结结核核菌菌素素试试验验阳阳性性，，X X线线可可见见粟粟粒粒状状结结核核病病灶灶2021/8/1256鉴别诊断•革兰氏阴性菌败血症革兰氏阴性菌败血症•相似处：相似处：高热，肝脾大、白细胞减少高热，肝脾大、白细胞减少•鉴鉴别别：：胆胆道道、、泌泌尿尿系系或或呼呼吸吸道道等等原原发发性性感感染染灶灶存存在在，，寒寒战战明明显显，，弛弛张张热热多多见见，，常常有有皮皮肤肤瘀瘀点点、、瘀瘀斑斑，，血血培培养找到相应的致病菌养找到相应的致病菌2021/8/1257八. 治疗 •一般治疗一般治疗•对症治疗对症治疗•抗菌治疗抗菌治疗•慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗•并发症的治疗并发症的治疗2021/8/1258一般治疗•隔隔离离：：按按肠肠道道传传染染病病隔隔离离。

临临床床症症状状消消失失，，每每隔隔5∽75∽7天天便便培养，连续培养，连续2 2次阴性解除隔离次阴性解除隔离•休息休息 ：发热期卧床休息，热退：发热期卧床休息，热退1 1周才可活动周才可活动•护理：观察生命体征，防止褥疮、肺部感染护理：观察生命体征，防止褥疮、肺部感染•饮饮食食：：高高热热量量、、高高营营养养、、易易消消化化、、少少渣渣 退退热热后后2 2周周才才能能恢复正常饮食恢复正常饮食 2021/8/1259对症治疗•高热：物理降温，退热药可引起低血压慎用高热：物理降温，退热药可引起低血压慎用•便便秘秘：：生生理理盐盐水水低低压压灌灌肠肠或或开开塞塞露露；；禁禁用用高高压压灌灌肠肠和和泻泻药药•腹胀：松节油热敷或肛管排气；腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明禁用新斯的明2021/8/1260对症治疗•腹腹泻泻：：选选用用低低糖糖低低脂脂食食物物，，收收敛敛药药如如黄黄连连素素；；禁禁用用鸦鸦片片制剂，抑制肠蠕动，引起腹中积气制剂，抑制肠蠕动，引起腹中积气•严严重重毒毒血血症症状状：：仅仅用用于于出出现现谵谵妄妄 、、昏昏迷迷或或休休克克等等严严重重毒毒血血症症的的高高危危患患者者，，在在有有效效抗抗菌菌药药物物配配合合下下应应用用激激素素，，降降低死亡率，需密切观察病情变化低死亡率，需密切观察病情变化•烦躁不安：镇静剂。

烦躁不安：镇静剂 2021/8/1261抗菌治疗 •第三代喹诺酮类第三代喹诺酮类：：首选药物，疗程首选药物，疗程1414天，孕妇与儿童不宜应用天，孕妇与儿童不宜应用•诺氟沙星：每次诺氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服3-43-4次次•左氧氟沙星：每次左氧氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服2-32-3次次•氧氟沙星：每次氧氟沙星：每次0.2g0.2g，口服，口服3 3次次•环丙沙星：每次环丙沙星：每次0.5g0.5g，口服，口服2 2次次2021/8/1262抗菌治疗 •氯霉素氯霉素 •有效药物有效药物•每次每次0.5g0.5g口服，每日口服，每日4 4次，总疗程约为次，总疗程约为1010～～1414天•新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；•应应密密切切观观察察血血象象的的变变化化，，注注意意骨骨髓髓抑抑制制的的不不良良反反应应，，外外周周白白细细胞胞少少于于0.25*109/L0.25*109/L时时停药，更换其他抗菌药物停药，更换其他抗菌药物2021/8/1263抗菌治疗•头头孢孢菌菌素素类类：：第第三三代代头头孢孢菌菌素素抗抗菌菌效效果果好好，，毒毒副副反反应应低低，，孕孕妇妇与与儿童亦可选用儿童亦可选用•头头孢孢噻噻肟肟：：每每次次2g2g，，静静点点，，每每日日2 2次次；；儿儿童童，，每每次次50mg/kg50mg/kg，，静静点点，，每日每日2 2次，疗程次，疗程14d14d。

•头头孢孢哌哌酮酮：：每每次次2g2g，，静静点点，，每每日日2 2次次；；儿儿童童，，每每次次50mg/kg50mg/kg，，静静点点，，每日每日2 2次，疗程次，疗程14d14d•头头孢孢他他啶啶：：每每次次2g2g，，静静点点，，每每日日2 2次次；；儿儿童童，，每每次次50mg/kg50mg/kg，，静静点点，，每日每日2 2次，疗程次，疗程14d14d•头头孢孢曲曲松松：：每每次次1-2g1-2g，，静静点点，，每每日日2 2次次；；儿儿童童，，每每次次50mg/kg50mg/kg，，静静点，每日点，每日2 2次，疗程次，疗程14d14d2021/8/1264慢性带菌者的治疗•喹诺酮类药物：疗程喹诺酮类药物：疗程4∽64∽6天天•合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者：病原治疗无效时，需作合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者：病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态胆囊切除，以根治带菌状态2021/8/1265并发症治疗•肠出血：肠出血：•暂时禁食，绝对卧床、监护暂时禁食，绝对卧床、监护•止血：维生素止血：维生素k1k1；安络血；安络血•补液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡补液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡•输血：根据出血情况输血：根据出血情况•镇静：安定，必要时镇静：安定，必要时6-86-8小时可重复一次，或苯巴比妥小时可重复一次，或苯巴比妥•手术：内科治疗无效手术：内科治疗无效2021/8/1266并发症治疗•肠穿孔：肠穿孔：•局限性穿孔者禁食，胃肠减压，加强控制腹膜炎症，警惕感染性休克的发生局限性穿孔者禁食，胃肠减压，加强控制腹膜炎症，警惕感染性休克的发生•肠穿孔并发腹膜炎的患者，早期诊断，及早手术治疗，同时足量有效抗生素肠穿孔并发腹膜炎的患者，早期诊断，及早手术治疗，同时足量有效抗生素2021/8/1267并发症的治疗•中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：•严格卧床严格卧床•必要时肾上腺皮质激素必要时肾上腺皮质激素•应用改善心肌营养状态的药物应用改善心肌营养状态的药物•心衰时洋地黄和利尿剂心衰时洋地黄和利尿剂2021/8/1268并发症的治疗•溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征•足量有效的抗生素控制感染足量有效的抗生素控制感染•输血、碱化尿液输血、碱化尿液•肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素•小剂量肝素或低右抗凝疗法小剂量肝素或低右抗凝疗法•透析治疗透析治疗2021/8/1269九. 预防•控制传染源控制传染源•切断传播途径切断传播途径•保护易感人群保护易感人群2021/8/1270控制传染源•及早隔离，治疗患者，体温正常后及早隔离，治疗患者，体温正常后15d15d，，•每隔每隔5d5d作粪便培养作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，可解除隔离。

次阴性，可解除隔离•带带菌菌者者应应调调离离饮饮食食服服务务业业工工作作慢慢性性带带菌菌者者要要进进行行治治疗疗、、监监督和管理督和管理•接接触触者者要要进进行行医医学学观观察察15d15d有有发发热热的的可可疑疑患患者者，，应应及及早早隔隔离离治疗观察治疗观察2021/8/1271切断传播途径•是预防本病的关键性措施应大力开展爱国卫生运动，做是预防本病的关键性措施应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等2021/8/1272提高人群免疫力•易易感感人人群群可可进进行行预预防防接接种种可可用用伤伤寒寒、、副副伤伤寒寒甲甲、、乙乙三三联联菌苗 •近近几几年年来来，，口口服服伤伤寒寒菌菌苗苗的的研研究究有有了了较较大大的的发发展展，，例例如如口口服服减减毒毒活活菌菌苗苗Ty21ATy21A株株的的疫疫苗苗，，保保护护效效果果可可达达5050％％一一9696％％，，副作用也较低。

副作用也较低•注射用的多醣菌苗注射用的多醣菌苗( (外膜抗原外膜抗原-Vi)-Vi)2021/8/1273病例讨论• 女，23岁，既往有HBsAg阳性史，7天前无明显诱因发热，体温逐渐升高，波动在37-39度之间查体：体温39度，脉搏88次/分，神情，表情淡漠，巩膜轻度黄染，腹软，右下腹有压痛，肝肋下2cm化验：3.5x109，HBsAg阳性，抗HAVIgG阳性问：•最近可能的诊断？•为确诊该诊断，首选的检查？•可能的严重并发症？•首选的治疗方案是？2021/8/12742021/8/1275•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定23-9月-2423-9月-24Monday, September 23, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气9/23/2024 9:32:36 AM•11、人总是珍惜为得到23-9月-24**Sep-2423-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请Monday, September 23, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己23-9月-2423-9月-24**23 September 2024•14、抱最大的希望，作最大的努力。

23 九月 2024**23-9月-24•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 24*23-9月-24*23 September 2024•16、业余生活要有意义，不要越轨9/23/2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息23-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/8/1276•9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/232024/9/23Monday, September 23, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024 9:32:36 AM•11、人总是珍惜为得到2024/9/232024/9/232024/9/23Sep-2423-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/232024/9/232024/9/23Monday, September 23, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/232024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力23 九月 20242024/9/232024/9/232024/9/23•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。

九月 242024/9/232024/9/232024/9/239/23/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/232024/9/2323 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/232024/9/232024/9/232024/9/23谢谢大家谢谢大家2021/8/1277。