阻塞性睡眠呼吸暂停.docx

阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停是一个全球性的健康问题，可导致嗜睡、呼吸道梗阻和 全身性高血压，也可能与糖尿病、心肌梗死、充血性心力衰竭等疾病相关，发病 率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量柳叶刀杂志对该病的危险因素、临床 结局及治疗进展进行了详细全面//@营养师顾中一: 避免阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素、减肥（饮食控制 和运动）、戒烟、戒酒、避免使用其他一些肌肉松弛药物可使患者获益随机对 照试验表明，体重降低10kg，可使呼吸暂停低通气指数下降约5个事件/小时， 63%病情轻微的患者症状可得到缓解 丁香园呼吸胸外The Lance t：阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗进展02-25 19:19概述阻塞性睡眠呼吸暂停由睡眠过程中反复上呼吸道塌陷引起，常导致血氧饱和 度下降，干扰睡眠，其临床表现包括打鼾、呼吸暂停和嗜睡该病发病率呈上升趋势，其发病机理各不相同，诱发因素包括上呼吸道狭窄、 呼吸控制不稳定、觉醒阈值低、肺容量小和上气道扩张肌功能失调等危险因素 包括肥胖、男性、年龄、更年期、液体潴留、扁桃体腺样体肥大和吸烟阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致嗜睡、呼吸道梗阻和全身性高血压也可能与 心肌梗死、充血性心力衰竭、中风和糖尿病相关。

持续气道正压通气是治疗阻塞 性睡眠呼吸暂停的首选，依从性约为 60-70%双水平气道正压通气或匹配伺服 通气可用于不能耐受持续气道正压通气的患者其他治疗方法包括口腔校正、手术和减肥背景阻塞性睡眠呼吸暂停是由于睡眠过程中反复咽部塌陷导致的一种常见疾病 咽部塌陷可能是完全的（造成呼吸暂停）或部分的（导致低通气）阻塞性睡眠 呼吸暂停干扰气体交换，导致血氧饱和度下降、高碳酸血症和睡眠中断，并可能 引起心血管、代谢和认知功能障碍等严重后果目前由于肥胖的流行，导致有咽部塌陷倾向以及阻塞性睡眠呼吸暂停的人数 呈上升趋势现有的几种治疗方法，常会导致耐受不良或症状仅有部分缓解的情 况出现因此，需要改善现有的治疗方法并发展新的治疗方法（或组合方案）1993 年 Wisconsin 等人为探讨阻塞性睡眠呼吸暂停发病率进行了一项队列 研究，该研究具有里程碑意义报告指出，常用的阻塞性睡眠呼吸暂停定义为： 每小时睡眠中呼吸暂停次数大于 5 次， 或睡眠时低通气且白天过度嗜睡中年（30-60 岁）人群发病率为男性 4%，女性 2%随后的研究表明，高收 入国家的患病率高于这一数据，为女性 10%，男性 20%，可能是恶性肥胖和技术 发展造成的结果。

但阻塞性睡眠呼吸暂停是一个全球性的健康问题，在巴西和亚 洲一些国家也存在相同的问题诊断和定义阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现有打鼾、可见的呼吸暂停、窒息导致的觉醒 和过度嗜睡其他常见的症状包括非恢复性睡眠、难以进入或维持睡眠、疲劳或 疲倦和早晨头痛评判指标包括疾病家族史、物理性阻塞性睡眠呼吸暂停（如口 咽气道狭小）、肥胖（如颈围大）等检测阻塞性睡眠呼吸暂停最好的方法是在实验室采用多导睡眠图进行整夜 检测，主要测量指标为呼吸暂停低通气指数（每小时睡眠呼吸暂停次数加上低通 气数）该方法能够同时监测睡眠和呼吸通过脑电图、左右眼电图和肌动电流图记录监测睡眠-觉醒状态呼吸记录 包括：监测呼吸运行（采用呼吸感应体积描记法，在胸部和腹部放置描记带）； 通过鼻腔气压和热气流传感器监测气流；以及动脉血氧饱和度监测等由于许多患者存在位置特异性的阻塞性睡眠呼吸暂停，因此肢体活动有时可 能改变患者的睡眠阶段、呼吸及身体状况，通常可采用胫骨前肌肌电图来对此进 行评估由于目前低通气的定义存在差异，因此可能导致实验室之间测得的呼吸暂停 低通气指数之间存在差异 Ruehland 等发现睡眠呼吸暂停低通气指数可以用三 种不同的标准来推算，结果分别为 25.1、8.3 或 14.9。

世界各地对于呼吸暂停的定义标准也各有不同，但都是在有关共识的基础上 制定的定义的差异会对患者（如报告的严重程度会影响患者是否可获得政府资 助治疗的资格）和研究结果的解释带来影响虽然定义的标准化可提高研究的一致性和可重复性，但是固定的呼吸暂停低 通气指数定义可能也有局限性阻塞性睡眠呼吸暂停对不同的系统和器官会产生 不同的影响，因此一个固定的定义不可能预测所有的负面结果例如，多导睡眠图的不同部分是预测阻塞性睡眠呼吸暂停不同后果的最佳手 段（如脉搏血氧饱和度下降 4%以上能预测高血压，2%的不饱和度可预测空腹高 血糖，觉醒频率可预测记忆力整合等）因此，不同的低通气定义也可预测阻塞性睡眠呼吸暂停的不同后果鼻腔压 力检测是最近才加入到多导睡眠监测当中的鼻压力检测低通气比热敏电阻更敏 感，所以报告的呼吸暂停低通气指数（或正常值范围）也可能随之增大因此， 医生应该意识到，实验室之间定义标准的细微差别可能对研究报告的呼吸暂停低 通气指数产生重大影响虽然多导睡眠图通常可以确诊阻塞性睡眠呼吸暂停，但该过程繁琐、昂贵、 费时因此，越来越多的研究指向家庭诊断和治疗随机对照试验表明，部分患 者以家庭为基础的诊断和治疗并不比实验室的诊疗效果差。

但主要的相关研究均排除了潜在的复杂性患者（如有肺部疾病、心力衰竭或 神经肌肉疾病），强调家庭诊疗并不适用于所有患者对于部分阻塞性睡眠呼吸 暂停患者，精心设计的家庭诊疗过程可以给患者提供及时和具有经济效益的管 理目前正在进行的一些侧重于临床结果的研究，也将有助于制定阻塞性睡眠呼 吸暂停的优化管理病理生理和危险因素通常认为阻塞性睡眠呼吸暂停主要是由上气道的解剖结构问题引起，其中颅面结构或身体脂肪使咽部气道管腔变小，从而导致咽部塌陷的可能性增加在觉醒状态下，高活性的上气道扩张肌使气道保持开放，但睡眠时肌肉活性 降低，使气道容易塌陷除此之外，还有一些其他因素可能引发阻塞性睡眠呼吸 暂停这些非解剖和非神经肌肉因素的重要性在于，对于上气道解剖结构正常及 上气道扩张肌敏感或活性正常的患者，仍能发展成阻塞性睡眠呼吸暂停1. 呼吸控制系统呼吸控制系统的稳定性是一个重要的变量呼吸中枢输出异常时，上气道扩 张肌的活性也发生相应变化中枢呼吸控制系统驱动力低，会引起上气道扩张肌 活性降低，气道阻力升高，易于引起呼吸道塌陷因此，呼吸控制不稳定可能是 某些阻塞性睡眠呼吸暂停患者的一个致病因素2. 睡眠觉醒倾向另一个潜在的重要因素是睡眠觉醒倾向（觉醒阈值）。

觉醒后，大多数人会 出现短暂的强力呼吸，如果通气过度，血液中的CO2浓度低于呼吸暂停化学阈值, 将导致中枢性呼吸暂停如果是轻度的低碳酸血症，呼吸驱动力会降至略低于睡眠状态时的正常呼吸 水平低碳酸血症可降低上气道扩张肌活性，并可能导致气道塌陷呼吸暂停和 觉醒事件通常与过度通气明显相关，因为呼吸驱动力的大幅上升，会引起一些病 人发生低碳酸血症觉醒阈值较低的个体，其呼吸驱动力在扩张肌重新打开气道前也可能会升 高如果在觉醒前上气道肌肉完全响应呼吸道刺激以稳定气流，则使用非肌肉松 弛型镇静剂以延迟觉醒可能有助于治疗必须采取这种方法的原因在于，镇静剂 可延长部分患者的呼吸事件（那些未觉醒时不能重新开放气道的患者）3. 肺容量肺容量也可能是致病因素在动物和人体中，当肺容量增大时上气道横截面 积增加（自然或被动增加功能残气量）相反，当肺容量减小时则更容易引起气 道狭窄和塌陷因为上下呼吸道机械相连，因此肺容量增加或纵隔牵拉，均可导致咽部气道 扩张增加肺容量还可通过提高 02 和 C02 储备而稳定呼吸控制系统，通过改变 通气进而缓冲血气体重正常的人在睡眠和觉醒之间功能残气量下降，因此阻塞性睡眠呼吸暂停 中的睡眠相关性塌陷可能与之相关。

但肥胖者即使在即使清醒时，其功能残气量 往往也会降低到肺残气量水平，尤其是在仰卧位时因此，对于肥胖的阻塞性睡 眠呼吸暂停患者，其肺容量在觉醒和睡眠之间是否会有进一步的下降仍不清楚4. 上呼吸道解剖或肌肉功能任何对上呼吸道解剖或肌肉功能造成损伤的因素，例如上呼吸道扩张肌功能 失调，均易引发阻塞性睡眠呼吸暂停研究最常用的最大的气道扩张肌是舌肌， 构成舌的大部分足够的舌肌收缩性对于睡眠时保持上气道开放是必要的疲劳、 神经损伤和肌病可能导致舌肌功能失调从而引发阻塞性睡眠呼吸暂停咽部感觉 障碍也可能导致上呼吸道塌陷5. 体液潴留体液潴留以及夜间体液从下肢向颈部移动也可对气道力学机制产生影响细 胞外液过量可产生水肿，引起心脏衰竭、终末期肾脏疾病和高血压等通过利尿 剂或机械方法治疗来重新分配液体，可改善阻塞性睡眠呼吸暂停体液潴留可能 会使咽部气道管腔缩小，且可能成为部分患者的治疗靶点6. 男性和肥胖男性和肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停的主要危险因素肥胖可能直接影响上呼 吸道的解剖结构，如脂肪沉积MRI研究表明，脂肪沉积在舌头内，可能削弱颏 舌肌功能，增加气道塌陷可能性同时肥胖也可能通过影响肺容量进而影响呼吸 控制的稳定性，引起阻塞性睡眠呼吸暂停风险增加。

男性易患阻塞性睡眠呼吸暂停的原因目前尚不清楚男性相比女性向心性肥 胖可能性更大，而这种模式可能导致更多的脂肪在上气道结构中囤积解剖学研 究表明，男性咽部气道截面积与女性相似或较大，表明脂肪沉积差异可能不会严 重影响气道解剖几项研究表明，男性较女性气道长，且不依赖于身高，或可解 释为何男性更易出现气道塌陷被动咽部气道塌陷压力可为上呼吸道解剖结构及其相互作用提供整体度量， 但不包括神经肌肉反射体重指数一定的情况下，一般男性被动咽部气道塌陷压 力高于女性，表明男性出现咽部塌陷多于女性女性比男性呼吸负荷反应更好（如吸气时每分钟通气量较高）最后，体重 指数一定时，男性的向心性脂肪分布更易引起肺容量的减少7. 年龄年龄是另一个重要的危险因素老年人由于肺部的弹性丧失，肺容量减少， 因而上呼吸道容量也会随之减少，并且由于他们的睡眠质量较差，引起胶原蛋 白缺失或兴奋阈值降低，也更容易形成气道折叠最后，随着年龄的增长，上 气道扩张肌的功能也会下降8. 其他阻塞性睡眠呼吸暂停的其他危险因素包括：影响颅面解剖结构的遗传因素和 种族特征、肥胖，可能还有肺容量更年期（不依赖年龄和身重指数）也是一个危险因素更年期可能与体内脂 肪重新分配到中心部位以及肌肉功能下降（脂肪比例增加）有关。

吸烟也常与阻塞性睡眠呼吸暂停相关这种关联的确切机制尚不清楚，可能 包括上呼吸道感染增加、鼻塞、呼吸道敏感性下降、兴奋阈值降低或因为不能入 睡而导致的频繁觉醒对阻塞性睡眠呼吸暂停及其危险因素、发病机制更全面的理解，可能将为治 疗或预防该疾病带来新的方法临床结局随机试验表明，阻塞性睡眠呼吸暂停会导致嗜睡，持续气道正压通气可显着 改善其症状阻塞性睡眠呼吸暂停者与无疾病者相比事故发生率可高出 7 倍治 疗后部分患者事故风险有所降低 阻塞性睡眠呼吸暂停影响生活质量，持续气 道正压通气治疗可改善患者的健康状况，尤其气道塌陷的患者1. 全身性高血压阻塞性睡眠呼吸暂停可导致全身性高血压动物研究显示，诱导产生睡眠呼 吸暂停，全身性血压升高，呼吸暂停缓解后血压下降大型横向和纵向流行病学随机试验表明，对阻塞性睡眠呼吸暂停进行治疗可 降低全身血压持续气道正压通气治疗可使血压降低，尽管与抗高血压药物治疗 相比幅度较小，只有 2-3 毫米汞柱除了高血压之外，持续气道正压通气还可使 患者症状得到改善荟萃分析结果确定了持续气道正压通气改善血压的预测指 标，包括塌陷、年纪较轻、基线血压（高血压患者血压大幅下降）、白天嗜睡（困 倦患者血压较大幅度下降），和严重阻塞性睡眠呼吸暂停。

血压中枢调节理论的支持者认为，如果持续气道正压通气只是减少血管收缩 血，则不太可能引起较大的血压变化，各种反馈调节机制（如压力感。