诊断学分章总结.docx

第一编 问诊 第一章 问诊的重要性 （一）是诊断疾病的第一步，相当一部分疾病诊断通过问诊即可确定特 别是一些疾病的早期，通过问诊早期诊断，如上感 （二） 史采集不全、不准确、、可造成误诊和漏诊 （三）问诊还可沟通医患关系第二章 问诊的内容（***） 【一般项目】 【主诉】患者就诊最主要的原因及持续时间书写主诉时要注意： 1、简明扼要 2、按时间先后顺序记录 3、主诉要有意向性或特征性 4、主诉一般不用诊断、使用症状体征，要使用医学术语 【现病史】病史的主体，记录疾病的发生、发展、演变的全过程 现病史的内容包括： 1、起病情况及患病时间 2、病因和诱因 3、主要症状和特点 4、病情的发展和演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、患者的一般情况 【既往史 】指既往的健康情况和曾经患过的疾病及外伤手术预防接种、过敏 史 注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史 【系统回顾】---人体八大系统 【个人史】1、社会经历 2、职业及工作条 3、习惯及嗜好 4、冶游史 【婚姻史】包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等 【月经生育史】月经初潮年龄，月经周期、经期天数、有无痛经、白带，末次月 经日期、闭经年龄等。

【家族史】指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况 [考题猜想]本章知识简单,只要熟悉,能做选择题就好,但要记住问诊的一般项目 包括那些第三章 问诊的方法和技巧 （一）从礼节性交谈开始 （二）问诊一般先主述，再有顺序的提问 （三）避免暗示性提问和逼问 （四）避免重复提问 （五）避免医学术语 （六）及时核实不确切、有疑问的情况第四章 常见症状 第一节 发热（fever） [ 概念 ***] 正常人在体温调节中枢的有效调控下，机体产热和散热过程保持 动态平衡，体温保持在相对稳定的范围内当机体受到致热原作用或体温调节中 枢功能出现障碍时，机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围时，称为发 热[ 特点 ] 正常人体温为 36～37℃，一天波动不超过 1℃[ 病因 ] 临床上可分为感染性发热与非感染性发热两大类1)感染性发热 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可引起发热，通 常称为感染性发热 (2)非感染性发热 凡是病原体以外的各种原因引起的发热均属于非感染性发热。

常见的病因有： 无菌性坏死物质的吸收 抗原一抗体反应 （风湿热、血清热、药物热、结缔组织病等） 内分泌与代谢障碍（甲状腺功能亢进症、重度脱水等） 心功能不全或皮肤散热减少（一般为低热） 体温调节中枢功能失常 自主神经功能紊乱 （临床上常表现为低热常见的功能性低热有原发性低热、 感染后低热、夏季低热、生理性低热） [ 临床表现*** ] (1)发热的分度按发热的高低可分为低热 37．3～38℃；中等度热： 38．1～39℃；高热：39．1～41℃；超高热：41℃以上 (2)常见的热型（易考选择题） ①稽留热 见于大叶性肺炎、伤寒等的高热持续期 ②弛张热 体温在 39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达 2℃ 以上，但都高于正常水平，可见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓 性炎症等 ③间歇热 见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症、播散性肺结核、 严重化脓性感染等 ④波状热 见于布鲁菌病(布氏杆菌病) ⑤回归热 见于回归热、霍奇金病等不规则热 见于结核病、风湿热、支气管肺炎等 [ 伴随症状 ]寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛， 皮疹，昏迷 【课后习题】 一、名词解释 1．发热（fever） 2．稽留热（ontinued fever） 3．弛张型（remittent fever）或败血症热型4．间歇热型（intermittent fever）5．波状型（undulant fever） 6．回归热（recurrent fever） 7．不规则热（irregular fever） 答案： 1．当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热。

2．指体温恒定地维持在 39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温 波动范围不超过 1℃ 3．指体温常在 39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过 2℃，且都在正 常水平以上 4．指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可 持续 1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现 5．指体温逐渐上升达 39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后 又逐渐升高，如此反复多次 6．指体温急骤上升至 39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期 与无热期各持续若干天后规律性交替一次 7．指发热的体温曲线无一定规律 二、问答题 1．发热的分度有哪几种？ 2．临床上感染性发热的病原体常有那些？ 3．临床上非感染性发热主要有哪几类原因？ 4．对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？ 答案： 1．①低热 37.3—38℃；②中等度热 38.1—39℃；③高热 39.1—41℃；④趋高热 41℃以上 2．感染性发热的病原体常见的有：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、 真菌、寄生虫等 3．①无菌性坏死物质的吸收 ②抗原—抗体反应 ③内分泌代谢障碍 ④皮肤散热 减少 ⑤体温调节中枢功能失常 ⑥自主神经功能紊乱 4．①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因； ②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 ③多系统症状询问 ④患病以来一般情况 ⑤诊治经过 ⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。

第六节 胸痛（chest pain） [ 概念 ] 胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致由于痛 阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致 [ 病因 ] 胸壁疾病 心脏与大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他 颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌及肝脓肿等 [ 临床表现 ]（1）好发年龄： 青壮年突发胸痛，常见于自发气胸、胸膜炎、1肺炎、急 性心包炎及心肌炎；中年以上突发胸痛，应注意心绞痛、心肌梗死、肺梗死2）部位： 包括疼痛部位及放射部位（3） 性质： 剧痛，轻痛，隐痛（4） 持续时间： 阵发性，持续性（5）影响因素：发生的诱因、加重与缓解的因素[ 伴随症状 ]易考选择题 胸痛伴吞咽困难及疼痛者提示食管病变，如反流性食管炎、食管癌 ②胸痛伴呼吸困难 痛伴慢性咳嗽、咯血者肺结核、肺癌 面色苍白、大汗、血压下降或休克表现者提示心肌梗死、主动脉夹层、主动 脉窦瘤破裂及大面积肺栓塞课后习题】 一、名词解释 牵涉痛（***）：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引 起相应体表区域的痛感，称牵涉痛 二、问答题 请描述心绞痛的临床特点？ 答：心绞痛的临床特点：心绞痛多在心前区与胸骨后或剑突下，痛常放射至左肩、 左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射至左颈部与面颊部，呈绞窄性并有重压窒 息感，发作时间短暂，常在劳累、体力活动、精神紧张时诱发，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山酯可缓解 第八节 呼吸困难（dyspnea***） 【 概念】呼吸困难是指患者有空气不足、呼吸费力的症状，同时出现呼吸活动 用力的表现，严重者有鼻翼扇动、张口耸肩呼吸、口唇发绀等体征，同时伴有呼 吸频率、深度的变化和节律的异常。

【 病因 】 呼吸系统疾病（气道阻塞、肺部疾病、胸壁/胸廓/胸膜腔疾病，神经肌肉疾病、 隔运动障碍） 循环系统疾病 中毒 神经精神疾病 血液病 【发生机制】***（一般考解答题，也可考选择题） 一、肺源性呼吸困难 是由于肺通气和(或)换气功能障碍，肺泡氧分压下 降引起低氧血症和(或)二氧化碳滞留刺激呼吸中枢所致床表现可分为吸气性呼 吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难（***）：表现为吸气显著困难，重症患者出现“三凹征” ， 即由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明 显凹陷，同时可伴有干咳及高调吸气性喉鸣 呼气性呼吸困难：主要表现为呼气费力，呼气时间延长或缓慢，可伴哮鸣 音见于肺泡和(或)小支气管病变，如支气管哮喘、哮喘性支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等 混合性呼吸困难（***）：表现为吸气与呼气均感到费力，呼吸频率增快、 变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音原因是病变广泛、呼吸面积减少， 影响通气功能，常见于重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等 二、心源性呼吸困难 即心血管系统疾病引起的呼吸困难，可由左心和(或) 右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

①病因各种原因引起的心力衰竭：特别是左心衰竭，如高血压性心脏病、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性一心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎及先天性心 脏病等心包压塞原发性肺动脉高压 ②机制心源性呼吸困难是由于肺淤血、问质性肺水肿及血管壁增厚导致 肺换气功能障碍，引起低氧血症及二氧化碳滞留，刺激呼吸中枢产生呼吸困难③临床表现呼吸困难左心功能不全：主要是肺淤血和肺泡弹性降低所致 表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，即活动时呼吸困难出 现和加重，体息时减轻或缓解；仰卧时加重，坐位减轻；夜间发作，轻者胸闷、 气促，数分钟消失；重者表现为急性肺水肿，可见气喘、面色发绀、出汗、咳粉 红色泡沫样痰、两肺哮鸣音和湿哕音常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬 化性心脏病右心功能不全：主要是体循环淤血使呼吸运动受限，患者常取半卧 位以缓解呼吸困难临床上主要见于慢性肺源性心脏病，其呼吸困难与肺部疾病 有关 三、中毒性呼吸困难 ①病因各种原因的酸中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒；化学物质中 毒：如一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒；药物抑制呼吸中枢：如吗啡、 巴比妥中毒 ②机制酸中毒是通过间接刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，作用于 呼吸中枢；一氧化碳与血红蛋白形成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐使血红蛋白变成高 铁血红蛋白，影响氧气的运输；氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶活性致使细胞呼 吸抑制，导致组织缺氧，引起呼吸困难；吗啡、巴比妥类直接抑制呼吸中枢，使 呼吸减弱导致低氧(可伴二氧化碳滞留)。

床表现因血中酸性代谢产物对呼吸中枢的刺激，出现深而规则的呼吸，可伴 有鼾声，称为酸中毒深大呼吸(kussmaul 呼吸)；吗啡、巴比妥类药物中毒，表 现为呼吸延缓、变浅，伴有呼吸节律异常如潮式呼吸或间停呼吸四、神经精神性呼吸困难 主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐五、血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少，血氧含量减低所致表现为呼吸浅而心率快 【伴随症状】 发作性呼吸困难伴哮鸣音 呼吸困难伴发热 呼吸困难伴一侧胸痛 呼吸困难伴咳嗽、咯痰 呼吸困难伴意识障碍 【问诊要点】 呼吸困难发生的诱因呼吸困难发生的快与慢 呼吸困难与体位、活动的关系 伴随症状【课后习题】 一、名词解释 1．呼吸困难 2．心源性哮喘 1．呼吸困难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者 鼻翼煽动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频 率、深度与节律的异常 2．重度呼吸困难呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰两肺底部有较多 湿性啰音，心率增快，有奔马律此种呼吸困难称“心源性哮喘” 二、问答题 1．呼吸困难的病因有哪些？其中主要是哪些系统疾病？ 2．吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？ 3．左心和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？ 4．对呼吸困难的患者在问诊时的要点包括哪些？ 1．答：引起呼吸困难的病因有： ①呼吸系统疾病（气管阻塞；肺疾病；胸廓疾病；。