中国缺血性卒中IA二级预防指南ppt课件.ppt

中国缺血性卒中 TIA二级预防指南2014 延安大学附属医院神经内科高学军 前言 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是常见的脑血管病类型 我国脑卒中亚型中 近70 的患者为缺血性脑卒中 最新数据显示 我国缺血性卒中年复发率高达17 7 有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段 为了规范中国脑血管病二级预防临床实践 神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订 目录 危险因素控制口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 TIA二级预防中的应用心源性栓塞的抗栓治疗症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗指南指导的二级预防药物依从性 危险因素控制 1 高血压2 脂代谢异常3 糖代谢异常和糖尿病4 吸烟5 睡眠呼吸暂停6 高同型半胱氨酸血症 1 年龄2 性别3 家族史 可预防 不可预防 危险因素控制 高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素 在近期发生过缺血性脑卒中的患者中 高血压的诊断率高达70 目前我国约有3 25亿高血压患者 但高血压的知晓率 治疗率及控制率均较低 分别为42 6 34 1 和9 3 相关研究 降压减少卒中反复 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验 RCT 是我国开展的脑卒中后降压治疗研究 Post strokeAntihypertensiveTreatmentStudy PATS 该研究入选5665例近期发生TIA或小脑卒中 包括出血性和缺血性 的患者 完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组 平均随访24个月 结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组 30 9 与44 1 脑卒中复发的相对风险降低30 提示对于我国以高钠型为主的高血压人群 利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用 早期培哚普利预防脑卒中复发研究 PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy PROGRESS 再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性 相关研究 降压目标值 2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险 且收缩压降低越多 降低脑卒中复发风险的效果越显著 目前 国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为 140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者 降压的目标值确定尚缺乏依据 相关研究 小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更有益 皮质下小卒中的二级预防 SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes SPS3 研究入组了3020例腔隙性梗死患者 随机 非盲法 分为目标收缩压 130mmHg与130 149mmHg两组 尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义 但收缩压 130mmHg组患者的脑出血比例大幅减少 且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义 安全性相似 提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死 控制收缩压 130mmHg可能更为适宜 相关研究 大动脉狭窄避免血压过低 140mmHg以下 支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis SAMMPRIS 研究中 对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下 单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果 对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA 早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发 但缺乏相关的临床研究证据 相关研究 何时降压 目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究 theChinaAntihypertensiveTrialinAeuteIschemicStroke CATIS 探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期 入院24h后 接受强化降压治疗 对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响 结果表明急性期强化降压组并无显著获益 尽管小血管病组表现出获益的趋势 但总体结果差异无统计学意义 这一研究提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的 是否有部分患者可以从急性期降压中获益 尚需更多的研究进一步证实 相关研究 何药降压更好 降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自降压本身 常用的各类降压药物都可以作为控制脑卒中患者血压的治疗选择 应结合脑卒中领域的RCT研究证据 不同降压药物的药理特征以及患者的个体情况恰当地选择降压药物 多数脑卒中患者需要降压药物的联合使用 应结合药物机制和患者的耐受性及经济状况和愿望 恰当组合或选择新型的复方制剂 危险因素控制 高血压 1 既往未接受降压治疗的缺血性卒中 TIA患者 发病数天后如果收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 应启动降压治疗 级推荐 A级证据 对于血压 140 90mmHg的患者 其降压获益并不明确 级推荐 B级证据 2 既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中 TIA患者 如果没有绝对禁忌 发病后数天应重新启动降压治疗 级推荐 A级证据 3 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄 狭窄率70 90 导致的缺血性卒中 TIA患者 推荐收缩压降至140mmHg以下 舒张压降至90mmHg以下 级推荐 B级证据 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者 应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响 级推荐 D级证据 4 降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应个体化 应全面考虑药物 脑卒中的特点和患者三方面的因素 级推荐 B级证据 危险因素控制 脂代谢异常非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防降胆固醇获益 胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或TIA复发的重要因素 降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生 复发和死亡 强化降低胆固醇预防脑卒中 StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL 研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的RCT 其结果显示强化降低胆固醇 阿托伐他汀 每日80mg 5年可使脑卒中的相对风险降低16 SPARCL研究的亚组分析表明 不同病因亚型 年龄 性别 基线胆固醇水平或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病的患者 长期的他汀类药物治疗均有获益 相关研究 他汀降低ASCVD风险 2013年 动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA在 ACC AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南 中被划归 动脉粥样硬化性心血管疾病 atheroscleroticcardiovasculardisease ASCVD 范畴 ASCVD包括 动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA 急性冠状动脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他动脉血运重建或动脉粥样硬化性外周动脉疾病 他汀类药物降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降ASCVD风险他汀类药物也成为了ASCVD二级预防的基础治疗方案之一 相关研究 他汀降低LDL C的目标值 由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 目标值为干预靶点的大型RCT研究数据 因此 对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的患者 并不能对LDL C治疗目标值做出明确的推荐 因此 目前对于缺血性脑卒中或TIA患者他汀类药物治疗的推荐基于其降低LDL C的强度而非目标值 综合我国国情和国际指南建议 推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度 LDL C降低 50 和中等强度 LDL C降低30 50 在实际工作中 LDL C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考 建议将LDL C 1 8mmol L 70mg dl 作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值 但此目标值缺乏充分证据 不宜作为治疗评价的唯一标准 相关研究 由于动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确 因此 无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型的ASCVD 也无论其LDL C的基线高低 原则上均需要在生活方式干预的基础上 根据患者的个体情况 启动他汀类药物治疗 相关研究 他汀的安全性 总体上 长期使用他汀类药物是安全的 虽然SPARCL研究提示 他汀类药物可以显著减少缺血性脑卒中的复发 但是有出血性脑卒中史且正在服用他汀类药物的患者 再次出血的比例增加 因此脑出血患者的他汀类药物治疗是否应该使用一直存在争议 有研究显示 脑出血后使用他汀类药物治疗与未使用他汀类药物或脑出血后停用他汀类药物治疗的患者相比较 可以增加良好预后的比例 尽管这些研究结果提示脑出血后短期使用他汀类药物治疗安全 且可改善临床预后 但仍应该谨慎权衡他汀类药物的使用风险和获益 实行个体化使用 他汀类药物引起的肝酶异常通常为一过性的 停药或减量后多可恢复 对于有肾功能损害的患者 应恰当选择他汀类药物的剂量 危险因素控制 脂代谢异常 1 对于非心源性卒中 TIA患者 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据 推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 级推荐 A级证据 有证据表明 当LDL C下降 50 或LDL C 1 8mmol L时 二级预防更为有效 级推荐 B级证据 2 对于LDL C 2 6mmol L的非心源性卒中 TIA 推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险 级推荐 A级证据 对于LDL C 2 6mmol L的卒中 TIA患者 目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物治疗 级推荐 C级证据 3 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄 狭窄率70 90 导致的缺血性卒中 TIA患者 推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 推荐目标值为LDL C 1 8mmol L 级推荐 B级证据 颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中 TIA患者 推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件 级推荐 B级证据 4 长期使用他汀类药物总体上是安全的 有脑出血病史的非心源性缺血性卒中 TIA患者应权衡获益和风险合理使用 级推荐 B级证据 NEW 危险因素控制 脂代谢异常 5 他汀药物治疗期间 如果监测指标持续异常并排除其他因素影响 或出现指标异常相应的临床表现 应及时减药或停药观察 参考 肝酶超过3倍正常值上限 肌酶超过5倍正常上限 应停药观察 老年人或合并严重脏器功能不全的患者 初始剂量不宜过大 级推荐 B级证据 危险因素控制 糖代谢异常及糖尿病 在缺血性脑卒中患者中 60 70 存在糖代谢异常或糖尿病 我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45 8 糖尿病前期 包括空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG 和 或 糖耐量受损 impairedglucosetolerance IGT 的患病率为23 9 其中餐后高血糖是主要类型 同时 糖尿病是缺血性脑卒中患者临床预后不良的重要危险因素 中国国家卒中登记 ChinaNationalStrokeRegistry CNSR 数据显示 糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素 中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及结局前瞻性研究 AbnormalGlucoseRegulationinPatientswithAcuteStrokeAcrossChina ACROSS China 结果显示糖尿病前期是缺血性脑卒中患者发病1年内发生死亡的独立危险因素 鉴于此 临床医师应提高对缺血性脑卒中和TIA患者糖代谢异常管理的重视 相关研究 目前尚缺乏专门针对脑卒中患者糖尿病和糖尿病前期进行干预的大型二级预防临床研究 我国大庆研究显示对IGT患者进行生活方式干预可显著降低远期糖尿病 心血管事件及死亡的。