康复评定量表格模板汇总.doc

精心整理1.伯格氏平衡量表 (BergBalanceTest)2.Fugl-Meyer 平衡量表3.简式 Fugl-Meyer 运动功能评定法4.功能独立性评定（ FIM ）量表5.Glasgow 昏迷量表 (GCS)6.简明精神状态检查表（ MMSE ）7. 抑郁自评量表 (DSD）8. 焦虑自评量表 (SAS)9.日常生活活动（ ADL ）10.汉语失语症检查表（ ABC 法）11.Holden 步行功能分级12. 修订 Ashworth 痉挛评定量表13. 心功能评定14. 肺功能评定15. 关节活动度评定（ ROM ）16. 脊髓损伤运动评分记录表17. 脊髓损伤感觉评分记录表18.改良 Rankin 量表（ ModifiedRankinScale）19美国国立卫生研究院卒中量表（ NIHStrokeScale， NIHSS） .20. 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（ 1995）21. 欧洲卒中量表（ TheEuropeanStrokeScale,ESS）1994***********伯格氏平衡量表 (BergBalanceTest)姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号 :主诉：诊断：精心整理评定标准得分1. 坐到站。

指令：请试着不用手支撑站起来 (用有扶手的椅子 ) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起2. 独立站立指令：请尽量站稳4 能安全地站 2 分钟3 需在监督下才能站 2 分钟2 不需要支撑能站 30 秒1 尝试几次之后才能在不需支撑下站30 秒0 无法在没有帮助下站 30 秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟， 则第 3 项坐姿不扶测验给满分，继续进行第 4 个站到坐的项目3. 独立坐如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶指令：请将双手抱于胸前坐两分钟4 能安稳且安全地坐两分钟3 在监督下能坐两分钟2能坐30秒1能坐10秒钟0 无法在没有支撑下坐 10 秒钟4. 站到坐指令：请坐下4 能在手的些微 (甚至没有 )帮助之下，安全地坐下精心整理3 需用手控制坐下速度2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体 (坐下速度 )控制好0 需要协助才能坐下5. 床-椅转移指令：准备数张椅子以供转位要求受试者转位至一有扶手及一无扶手的位子可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一张床及一张椅子。

(床椅子 )4 能在手的些微帮助下安全地转位3 需用手帮忙始能安全地转位2 需在言语的引导或监督下始能转位1 需一人帮忙始能转位0 需两人帮忙或指导始能转位6. 闭上眼睛并维持站姿不扶指令：请闭上眼睛并站好持续 10 秒钟4 能安全地站好并持续 10 秒钟3 能在监督下站好并持续 10 秒钟2 能站好 3秒钟1 无法保持闭眼 3 秒钟，但可站稳0 需要帮忙以避免跌倒7. 双脚并拢并维持站姿不扶指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好4 能独自并拢双脚，安全地站一分钟3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟2 能独自并拢双脚但无法维持 30 秒钟精心整理1 需协助始能并拢双脚但可站 15 秒钟0 需协助始能并拢双脚且无法维持 15 秒钟8. 站姿手前伸指令：抬起手臂至 90 度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸 (受试者手臂抬至 90 度时，施测者将尺规置于受试者手指末端当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规记录受试者往前伸展之最远距离可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体 )4 能自信地往前伸展 25 公分以上3 能安全地往前伸展 12 公分以上2 能安全地往前伸展 5 公分以上1 需在监督下始能往前伸展0 伸展时失去平衡或需外力支持9. 由站姿捡起地上的东西。

指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋4 能安全轻易地捡起拖鞋3 需在监督下才能捡起拖鞋2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋 (2.5-5cm 左右 )，且可自己保持平衡1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10. 站着转头向后看指令：把头转向你的左边，往你的正后方看然后向右边重复一次测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅4 能够往两侧向后看并且重心转移的很好3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少2 只能转头至侧面但能维持平衡1 转头时需要监督精心整理0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11. 转圈走 360 度指令：转一圈走 360 度换另一个方向再转一圈走 360 度4 每侧皆能够在 4 秒内安全地转 360 度3 在 4 秒内只能安全地往一侧转360 度2 能够安全地转 360 度但非常缓慢1 转圈时需要密切地监督或口头提醒0 转圈时需要协助12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上指令：两脚交替放在阶梯或凳子上，继续直到两脚都踏到阶梯或凳子四次为止4 能够独自且安全地站立，并在 20 秒内完成八步3 能够独自站立，但需超过 20 秒始能完成八步2 可在监督下完成四步而不需要协助1 在稍微协助下能够完成两步以上0 需要协助以防止跌倒或无法尝试13. 两脚前后站。

指令：(向受试者示范 )将一只脚放在另一只脚的正前方假如您觉得无法将一脚放在另一脚正前方，试着把一脚尽量往前踏，让你的前脚跟超过后脚脚趾 ( 步伐长度如果超过另一只脚的长度而且步宽接近受试者的正常步宽，就记为3 分)4能够独自把一脚放在另一脚的正前方并维持30 秒3能够独自把一脚放在另一脚前面并维持30 秒2能够独自踏出一小步走并维持 30 秒1踏步时需要帮忙但可维持 15 秒0 往前踏或站立时失去平衡精心整理14. 单脚站指令：不要扶东西用单脚站，愈久愈好4 能够独自把腿抬起超过 10 秒以上3 能够独自把腿抬起并维持 5-10 秒2 能够独自把腿抬起，并维持 3 秒或 3 秒以上1 能尝试抬腿少于 3 秒但仍能维持独自站立0 无法尝试或需要协助以防止跌倒总分 / 最高分数/56【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】评定日期：评定者：：地址： *********** Fugl-Meyer 平衡量表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：序号评定项目评定标准分数得分Ⅰ无支撑坐位能保持平衡，超过 5 分钟2能保持平衡，但时间短，少于 51分钟不能保持平衡0Ⅱ健侧展翅反应反应正常2健肢有不完全反应1被推动时，无肩外展及伸肘0Ⅲ患侧展翅反应患肢有正常反应2患肢有不完全反应1被推动时，患肢无外展级伸肘0Ⅳ支撑下站立由他人稍给支撑即能站立1 分钟2在他人的最大支撑下可站立1不能站立0Ⅴ无支撑站立能平衡站立 1 分钟以上2不能站立 1 分钟以上1不能站立0Ⅵ健肢站立维持平衡多于9 秒2维持平衡 4-9秒1维持平衡少于1-2 秒0Ⅶ患肢站立维持平衡多于9 秒2精心整理维持平衡 4-9秒1评定日期：评定维持平衡少于1-2 秒0者：：总分地址：*********** 。

简式 Fugl-Meyer 运动功能评定法姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：0 分1 分2 分得分Ⅰ 上肢坐位1. 有无反射活动（1）肱二头肌不引起反射活能引起反射活动动（2）肱三头肌不引起反射活能引起反射活动动2.屈肌协同运动（3）肩上提完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（4）肩后缩完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（5）肩外展完全不能进行部分完成无停顿地充分≥90 度完成（6）肩外旋完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（7）肘屈曲完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（8）前臂旋后完全不能进行部分完成无停顿地充分完成3. 伸肌协同运动（9）肩内收、完全不能进行部分完成无停顿地充分内旋完成（10）肘伸展完全不能进行部分完成无停顿地充分完成（11）前臂旋完全不能进行部分完成无停顿地充分前完成4. 伴有协同运动的活动（12）手。