第次课病因研究的设计与评价.ppt

授课课程：医学科研方法授课课程：医学科研方法授课对象：授课对象：2009MPH（普洱）（普洱）授课教员：许汝福授课教员：许汝福授课科室：军队流行病学教研室授课科室：军队流行病学教研室病因研究的设计与评价病因研究的设计与评价抽取多动症学生抽取多动症学生96名与名与95名同龄正常学生进行对比，名同龄正常学生进行对比，分析孕产生育史（两组血铅值均小于分析孕产生育史（两组血铅值均小于100gL的）的）孕乳期：多动症组的母亲有害物长期接触史孕乳期：多动症组的母亲有害物长期接触史37.5显显著高于正常组的母亲著高于正常组的母亲1.05%(x2=40.6，P0.005)产时：多动症组宫内窒息史产时：多动症组宫内窒息史7.29，产后窒息史，产后窒息史6.25,而正常组均无而正常组均无产后：多动症组爬行运动不足高于对照组产后：多动症组爬行运动不足高于对照组(x2=1.737，P0.25)学生患多动症与孕产养育史相关学生患多动症与孕产养育史相关问题：问题：你如何评价这个结论？你如何评价这个结论？优点优点:有对照有对照(但可比性差但可比性差)有一定的样本量有一定的样本量(但样本量设计随意但样本量设计随意)有统计学处理有统计学处理(但方法不准确但方法不准确)缺点缺点:调查样本的代表性差调查样本的代表性差(非随机非随机)分组不严谨分组不严谨(无诊断标准无诊断标准)调查项目不全面调查项目不全面/使两组可比性差使两组可比性差 结论不客观结论不客观结论结论:设计不规范设计不规范,方法不严谨方法不严谨,结果可靠性差结果可靠性差l l病因及病因模型病因及病因模型病因及病因模型病因及病因模型l l病因假设推理方法（病因假设推理方法（病因假设推理方法（病因假设推理方法（重点重点重点重点）l病因研究的基本步骤病因研究的基本步骤（重点重点重点重点）l病因研究主要方法病因研究主要方法（重点重点重点重点）l病因研究的评价原则病因研究的评价原则（重点重点重点重点）l l病因研究的实例分析病因研究的实例分析病因研究的实例分析病因研究的实例分析授课内容授课内容一、病因及病因模型一、病因及病因模型1.1.病因病因的定义的定义l病因病因（cause of disease）：指引起人群发病概率指引起人群发病概率升高的因素升高的因素，包括生物、理化、社会以及人体自，包括生物、理化、社会以及人体自身的心理和遗传方面的因素。

身的心理和遗传方面的因素l危险因素危险因素：指受其暴露可致发生某种疾病的危险：指受其暴露可致发生某种疾病的危险性增加的因素性增加的因素 一、病因及病因模型一、病因及病因模型2.2.病因模型病因模型l三角模型三角模型l轮状模型轮状模型l疾病因素模型疾病因素模型l病因网络模型病因网络模型生态学模型生态学模型（1 1）三角模型（流行病学三角）三角模型（流行病学三角）强调强调病原体、环境、人病原体、环境、人相互作用关系，适用于解相互作用关系，适用于解释释传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病病原体病原体环境环境人（宿主）（2 2）轮状模型）轮状模型强调强调环境与人环境与人二者的密切关系、二者的密切关系、环境的多样性环境的多样性以以及及机体内有遗传因子机体内有遗传因子G生生 物物 环环 境境物物质质环环境境社社 会会 环环 境境 机体机体 （3 3）疾病因素模型疾病因素模型外围的远因外围的远因和和致病机制的近因致病机制的近因疾病疾病疾病疾病 致致致致 病病病病 机机机机 制制制制社会经济社会经济社会经济社会经济因素因素因素因素生物学生物学生物学生物学因素因素因素因素心理行为心理行为心理行为心理行为因素因素因素因素环境环境环境环境因素因素因素因素卫生保健卫生保健卫生保健卫生保健因素因素因素因素（4 4）病因网路模型病因网路模型病因关系清楚，条理性强病因关系清楚，条理性强肝癌肝癌环境因素环境因素乙肝病乙肝病毒感染毒感染社会因素社会因素黄曲霉黄曲霉毒素毒素卫生保健卫生保健不洁不洁饮水饮水遗传、个性、社会因素、心理压力和行为因素与冠心病遗传、个性、社会因素、心理压力和行为因素与冠心病间的多维网状结构关系间的多维网状结构关系缺乏锻炼缺乏锻炼过量吃过量吃心心理理压压力力冠冠心心病病过量饮酒过量饮酒吸烟吸烟社会阶层社会阶层社会制度社会制度社会流动社会流动社会变化社会变化社会环境社会环境种族种族个性个性遗传遗传2.2.MillsMills准则（穆勒准则）准则（穆勒准则）求求同同法法(method of agreement)：异异中中求求同同，条条件件不同的患者中寻找共同特征不同的患者中寻找共同特征。

食食物物中中毒毒的的暴暴发发调调查查中中，不不同同年年龄龄、不不同同性性别别、不不同同职职业业的的患患病病人人群群的的共共同同特特点点是是吃吃过过某某种种食食物物，则该食物就可能是导致该次暴发的污染食物则该食物就可能是导致该次暴发的污染食物二、病因假设推理方法二、病因假设推理方法2.2.MillsMills准则（穆勒准则）准则（穆勒准则）求求异异法法(method of difference，差差异异法法)：同同中中求求异异，条条件件相相同同的的人人群群中中寻寻找找患患病病与与不不患患病病的的差差异异特特征征，或或者者群群体体发发病病率率高高与与低低之之间间的的差差异异特征肺肺癌癌发发病病率率高高的的人人群群与与发发病病率率低低的的人人群群的的吸吸烟烟率率不不同，因而提出吸烟可能是肺癌的病因假设同，因而提出吸烟可能是肺癌的病因假设A、B两两队队肠肠道道传传染染病病发发病病率率显显著著不不同同，两两队队条条件件基基本本相相同同，但但A队队饮饮消消毒毒水水，B队队饮饮未未消消毒毒水水，则则可可假假设饮水消毒与否与该病流行有关设饮水消毒与否与该病流行有关2.2.MillsMills准则（穆勒准则）准则（穆勒准则）共共变变法法(method of concomitant variation)：某某因因素素出出现现的的频频率率或或强强度度发发生生变变化化时时，某某疾疾病病发发生生的的频频率率与与强强度度也也随随之之变变化化，则则该该因因素素很很可可能能是是该该病的病因。

病的病因某某传传播播媒媒介介的的季季节节消消长长与与某某病病发发病病季季节节消消长长平平行行，则可假设某传播媒介与某病流行有关则可假设某传播媒介与某病流行有关2.2.MillsMills准则（穆勒准则）准则（穆勒准则）类类推推法法(method of analogy)：当当一一种种病病因因未未明明疾疾病病的的分分布布与与另另一一种种病病因因已已清清楚楚疾疾病病的的分分布布相相似似时时，则推测这两种疾病的病因可能一致则推测这两种疾病的病因可能一致如如非非洲洲的的Burkitt淋淋巴巴瘤瘤的的分分布布与与黄黄热热病病的的分分布布相相一一致致，因因而而推推测测Burkitt淋淋巴巴瘤瘤可可能能也也是是一一种种由由埃埃及伊蚊传播的病毒性疾病及伊蚊传播的病毒性疾病2.2.MillsMills准则（穆勒准则）准则（穆勒准则）排排除除法法(method of exclusion)：当当有有几几个个可可能能的的流流行行因因素素时时，逻逻辑辑推推理理，逐逐一一分分析析排排除除，最最后后形成假设形成假设某某人人上上午午11点点出出现现呕呕吐吐、腹腹泻泻等等中中毒毒症症状状，怀怀疑疑发发生生食食物物中中毒毒，调调查查其其进进食食情情况况，早早餐餐：牛牛奶奶、煎煎鸡鸡蛋蛋和和面面包包，上上午午：未未进进食食其其他他食食物物、未未饮饮水水。

经经调调查查，排排除除牛牛奶奶和和煎煎鸡鸡蛋蛋，则则面面包包为为可可疑疑食食物物，进进一一步进行实验研究步进行实验研究19881988年上海发生的甲肝暴发调查的因素主要包括年年上海发生的甲肝暴发调查的因素主要包括年龄、性别、职业、水源、生食毛蚶等龄、性别、职业、水源、生食毛蚶等年龄、性别、职业、饮用水源都年龄、性别、职业、饮用水源都不完全相同不完全相同 的肝炎人群的共同特点都是生食毛蚶的肝炎人群的共同特点都是生食毛蚶年龄、性别、职业、饮用水源年龄、性别、职业、饮用水源相同人群相同人群中，中，肝炎与非肝炎人群生食毛蚶存在差异肝炎与非肝炎人群生食毛蚶存在差异甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化 趋势两个指标的峰值之间的时间差恰好为趋势两个指标的峰值之间的时间差恰好为 甲肝的平均潜伏期甲肝的平均潜伏期建立假设的逻辑推理方法应用实例建立假设的逻辑推理方法应用实例求同法求同法求异法求异法共变法共变法三、病因研究的基本步骤三、病因研究的基本步骤1.病因推论的基本步骤病因推论的基本步骤确定两事件是否存在统计学上的关联确定两事件是否存在统计学上的关联u计数资料计数资料 检验检验u计量资料计量资料 t 检验检验排除虚假关联排除虚假关联虚假关联是由于研究过程中所出现的各类偏倚所致虚假关联是由于研究过程中所出现的各类偏倚所致检验是否符合因果联系的时间顺序检验是否符合因果联系的时间顺序病因推论的基本步骤病因推论的基本步骤有虚有虚假关假关联？联？单纯的单纯的前后关前后关系、无系、无其他关其他关联证据联证据选择偏倚选择偏倚观察偏倚观察偏倚混杂偏倚混杂偏倚有时有时间顺间顺序序?间接因果关系：间接病因间接因果关系：间接病因直接因果关系：直接病因直接因果关系：直接病因A A、B B之间有之间有统计学统计学关联？关联？有有无无有有无无有有无无 不能认不能认定因果定因果关关 系系继发关联：继发关联：继发关联：继发关联：暴露因素暴露因素暴露因素暴露因素 E E 与疾病与疾病与疾病与疾病 D D 并不存在因观关并不存在因观关并不存在因观关并不存在因观关系，由于系，由于系，由于系，由于 E E 和和和和 D D 有共同的原因有共同的原因有共同的原因有共同的原因 C C，E E、D D都与都与都与都与 C C 存在关联存在关联存在关联存在关联，继发产生，继发产生，继发产生，继发产生 E E 与与与与 D D 的关联。

混杂因素的关联混杂因素的关联混杂因素的关联混杂因素引起）引起）引起）引起）？继发关联？继发关联高胆固醇血症高胆固醇血症(沉积于眼睑沉积于眼睑的的)黄色瘤黄色瘤冠心病冠心病？CED 饮咖啡与冠心病的关联研究饮咖啡与冠心病的关联研究 病例组病例组 对照组对照组 住院的住院的冠心病冠心病病人病人 住院的住院的无冠心病无冠心病的的慢性病慢性病病人病人 50%有饮咖啡习惯有饮咖啡习惯 30%有饮咖啡习惯有饮咖啡习惯 OR=2.64 P9.0很强很强 0.1很强很强（3）可重复性）可重复性 这是指同一疾病与同一因子的关联研究中，在这是指同一疾病与同一因子的关联研究中，在不同的地区、不同的人群由不同的研究者获得同不同的地区、不同的人群由不同的研究者获得同样或类似的阳性结果样或类似的阳性结果4）合理性）合理性 判断因果关系与我们目前了解的发病机制是否判断因果关系与我们目前了解的发病机制是否一致；是否一致；是否能得到实验证实，有科学依据能得到实验证实，有科学依据2.2.病因推断的常用标准病因推断的常用标准（5）剂量反应关系）剂量反应关系 当因子可定量或分等级，因子的量变影响人群当因子可定量或分等级，因子的量变影响人群的发病率，则二者之间因果联系的可能性较大。

的发病率，则二者之间因果联系的可能性较大6）暴露与疾病分布一致性）暴露与疾病分布一致性 疾病的分布与病因分布一致，如疟疾流行地区疾病的分布与病因分布一致，如疟疾流行地区有按蚊繁殖，血吸虫病流行区有钉螺，灭蚊灭螺有按蚊繁殖，血吸虫病流行区有钉螺，灭蚊灭螺后疟疾和血吸虫病发病率下降后疟疾和血吸虫病发病率下降2.2.病因推断的常用标准病因推断的常用标准（7）特异性特异性特异性特异性 是指病因与疾病有一对一的关系是指病因与疾病有一对一的关系 传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病（8）终止效应（逆向效应）终止效应（逆向效应）因子的去除导致疾病率的下降或消灭因子的去除导致疾病率的下降或消灭2.2。