第27章-眼部肿瘤-正式.doc

第二十七章　 眼部肿瘤第一节 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤（ｒｅtinoblastoma)是最常用的小朋友眼内恶性肿瘤,严重危害患儿的视力和生命近年来,随着分子生物学技术的迅猛发展,视网膜母细胞瘤作为研究小朋友恶性肿瘤的典型，其细胞遗传学和分子遗传学受到广泛关注和进一步研究,以期揭示恶性肿瘤发生、发展的共性机制同步,得益于临床诊断技术的进步以及对视网膜母细胞瘤有关疾病的进一步结识，视网膜母细胞瘤的误诊、误治率大大减少,综合治疗因人而异,五年生存率在发达国家已达9０％但研究学者和临床工作者仍然面临着一系列难题，例如,如何在挽救生命的同步保存有用的视功能,如何减少第二种恶性肿瘤的发生率，如何避免和整复存活患儿的颜面发育畸形，临床上能否为每一例患儿作基因缺陷的精拟定位,进而有的放矢地进行遗传征询，乃至基因治疗一、概况（一)流行病学视网膜母细胞瘤的发病率无种族和性别差别每年在美国每百万5岁如下小朋友中有11例新发病例，其发病率在活产儿中约为１:180０0上海的调查报告为1：23１6０以此推算，国内每年约有1000例以上的新发病例视网膜母细胞瘤几乎均在小朋友初期发病，部分出生时即已罹患8０%在3~4岁前诊断,平均诊断年龄,双眼患者为10个月,单眼患者为２4个月。

有家族史者发病年龄也早于单眼散发患者双眼散发患儿也许与高龄双亲有关复旦大学附属眼耳鼻喉科医院近的眼内肿瘤行眼球摘除数,共３47例，其中视网膜母细胞瘤2１５例,占62%男性1１８例，女性97例;右眼113例,左眼1０2例215例中涉及部分双眼患儿仅行单眼摘除女性患儿少于男性，也许由于本组资料不涉及单纯放疗和放弃治疗病例，更多的女性患儿放弃了治疗所致本组诊断年龄分布为0~1岁２4例(１１％)、1~2岁６0例(28％）、2~3岁5８例（27%)、３~4岁34例(16%)、4~5岁19例(９%）相对较晚二)遗传学1、临床遗传学在临床上，视网膜母细胞瘤约有40%的病例属于遗传型，其中单眼占１5％,双眼占２5%,为常染色体显性遗传,外显率在9０％以上，近乎完全外显此类患者发病早,常有多种病灶,易患第二种恶性肿瘤在所有病例中，约有60%属于非遗传型，其发病晚，为单眼孤立病灶，不易患第二种恶性肿瘤９4％的病例为散发性,6%的病例有家族史2、细胞遗传学1９63年Lele　初次发目前部分视网膜母细胞瘤患者的全身体细胞中均有显微镜下可见的1３号同源染色体缺失这引起了人们对视网膜母细胞瘤发生机制遗传学的关注自此,至少已有30处缺失被报道，并且多集中在1３号染色体长臂１区4带（１3q14）。

目前,随着细胞遗传学技术的进步,以DＮA探针更可检测出既往难以发现的基因组排列异常,也便于发现人群中视网膜母细胞瘤易患位点上的非外显突变3、分子遗传学Ｋnudson在197１年提出“二次突变”理论,即一种正常细胞须通过二次突变才干变成癌细胞初次突变在遗传型中发生于生殖细胞,因而本次突变的基因将存在于发育后的全身体细胞；在非遗传型中则发生于视网膜细胞不管遗传型或非遗传型,第二次突变均发生于体细胞(视网膜细胞）这一理论已被广泛接受从分子遗传学的角度看，第一次突变发生于生殖细胞(遗传型)或视网膜细胞(非遗传型)的Rｂ1基因位点第二 次是视网膜细胞Rb1基因位点上正常的等位基因突变,从而显示性状Ｒb1基因是抗癌基因,其突变或失活导致肿瘤的发生Cavenee 等归纳了视网膜母细胞瘤隐性等位基因体现的机制当一种患者因遗传全身体细胞内已具有第一次突变的Rb1基因,其等位基因的第二次突变可以如下模式之一发生:1、有丝分裂不分离,丢失了正常的等位基因,产生Rb1基因半合子2、有丝分裂不分离，突变基因复制,产生rb基因纯合子（rb-rb）3、在编码突变等位基因和着丝点之间的ＲB１位点上，有丝分裂重组,产生近端杂合子、涉及rb基因的远端纯合子。

4、基因的转化、缺失、点突变限制性核酸内切酶辨认位点的因人而异是上述假说的基本用重组13号染色体ＤNＡ探针分析视网膜母细胞瘤瘤　组织，成果也支持肿瘤发生机制中的等位基因隐性模式但易患突变是染色体的分离或重组，不是单一的点突变这一点,可以通过比较家族遗传型患者的体细胞和瘤细胞基因单倍型而得知无疑，对Rb1基因序列的彻底明晰有助于对Rｂ１突变的严格分类遗传型视网膜母细胞瘤患者的第一次突变基因遍及全身体细胞，因此易患第二种恶性肿瘤,特别是骨肉瘤其她某些肿瘤也有Rｂ1基因的异常,例如,25%的乳腺癌存在１３号染色体杂合子缺失，15%的小细胞肺癌有Ｒｂ１基因构造异常固然,并不是所有肿瘤均有Ｒｂ1位点的突变但Rｂ1确是活性多效性的，即单一基因制约多种性状,多种肿瘤也许共有同一的肿瘤发病机制4、Rb１基因产物Rb１mRＮA在人脑、肝、肾、视网膜、胎盘等正常器官中广泛体现，对细胞的生长和肿瘤的发生起着至关重要的作用cDNA克隆序列分析使我们更理解RB1蛋白产物的特性Rb１蛋白是一种4、7ｋｂmRNA结合９28个氨基酸的大分子，１10000~114000道尔顿大小,未糖基化,重要位于细胞核内Ｒb1蛋白在细胞静止期为p110RＢ，在增殖期转化为pp112-11４RB。

这一过程是细胞周期特异性的Rb蛋白的磷酸化和脱磷酸化Rｂ蛋白的磷酸化清除了细胞生长的克制,使细胞分裂开始因此，细胞增殖与RＢ克制基因的磷酸化过程密切有关Ｒb蛋白变异或失活，细胞内转录因子分离，增进持续无控制的细胞周期，产生肿瘤５、遗传征询自从视网膜母细胞瘤的遗传性状被揭示以来，人们采用多种手段试图分析、评估家系成员的发病风险根据视网膜母细胞瘤约有９0%以上的外显率,Warｂurｇ提出风险评估表（表２７-１)表27-1 　Wａrburｇ视网膜母细胞瘤家属发病风险评估征询对象家族性（%）双眼散发性(%)单眼散发性(%）患者子女40~４540～458患者同胞40~455.70.6同胞子女6～7很低1~１.7但是,从分子生物学的角度看，不同的Rb1突变类型,其风险因素是不完全相似的基于Rb１基因编码序列的完全明晰，结合PCＲ技术,以ＤＮＡ扩增、序列分析，目前已经可以针对单个病例进行突变位点的检测,遗传分析真正做到因人而异但是，仍然有诸多因素影响这项技术的精确性例如,Rb１突变中存在着父系偏差、突变不外显等三）病理大体检查见肿瘤呈白色带灰似脑组织,布以黄白色或棕色斑点显微镜下可分为未分化型和分化型两类。

未分化型由小圆形或梭形母细胞构成，胞浆少，核深染，大小不一,分裂像多见,恶性限度高，但对放疗敏感分化型由长型或低柱状细胞构成,细胞质相对较多，核分裂相较少，恶性限度较低依细胞排列又分为:环绕空腔为中心的Winteｒｓtｅineｒ-Ｆlｅｘnｅr菊花团、环绕纤维为中心的 Hｏmer-Wright菊花团、华裔学者曹安民专家发现的圆形瘤细胞构成半圆形菊花团由于肿瘤细胞有脱离血管生长的特点,故瘤体内常用坏死、钙化观测病理切片时应留意肿瘤与否已突破Bruch包膜注意巩膜导水管、房部、筛板、视神经断端有无瘤细胞,有无虹膜新生血管等电子显微镜重要观测视网膜母细胞瘤有无光感受器分化成分免疫组织化学显示肿瘤具有神经原分化的特点但在临床上视网膜母细胞瘤均可以常规光镜诊断免疫组化应用有限四)病程１、自然消退视网膜母细胞瘤以迅速生长为特性数周内瘤体即可布满眼内，未经治疗,肿瘤向眶内或颅内蔓延,经血管或淋巴管向远处转移,患儿数月内死亡19Fuｃhs初次报道了一例视网膜母细胞瘤自行退变患儿主诉畏光、眼红、眼痛，检查为眼内容炎的体征；后来炎症消退,眼球逐渐萎缩目前觉得自行退变的概率为1%其中一部分为真正意义上的退行性变化,也许由于肿瘤细胞过度生长,导致缺血，完全坏死发生而眼球萎缩；也有学者觉得淋巴细胞的细胞毒素克制了肿瘤细胞的生长。

另一部分病例则是与视网膜母细胞瘤具有完全相似基因型的良性肿瘤——视网膜细胞瘤（ｒetinocyｔomａ)这种肿瘤可在视网膜母细胞瘤患儿的亲属中寻找2、眼内发展内生型视网膜母细胞瘤来源于内层视网膜，易向玻璃体腔生长;外生型视网膜母细胞瘤来源于外层视网膜,易向视网膜下发展多数的瘤体兼具这两种生长方式肿瘤破坏了正常的血-眼屏障，常产生渗出性视网膜脱离也可以突破视网膜下的Brｕch氏膜,达到富含血管的脉络膜层，易导致血行转移同步,肿瘤细胞具有脱离肿瘤血管生长的特点，常在新的部位种植生长因此，视网膜上的多发病灶可以是肿瘤发生学上第二次突变中的多种独立事件,也可以是单一病灶生长种植所致当种植发生在玻璃体腔内，则易与眼内炎症相混淆散在的肿瘤细胞若进入前房，则产生假性前房积脓巨大的瘤体还可推挤虹膜根部,导致房角阻塞;也也许产生新生血管因子，导致虹膜红变、小梁网新生血管膜形成两者均阻碍房水的外引流,发展为青光眼新生血管性青光眼可因放疗而加重,是眼球摘除的指征之一3、眼外蔓延和转移视网膜母细胞瘤易侵犯视神经,可直接经神经轴索向颅内蔓延；也可穿过软脑膜,经脑脊液循环入颅肿瘤还可沿视网膜中央动脉穿入视神经鞘的间隙进入眶内。

巩膜导水管也是肿瘤入眶的途径之一肿瘤一旦侵及脉络膜,那么经血循环转移的也许性就较大肿瘤也可向前发展，突破房角,进入眼表，借淋巴通道远处转移转移的预后较差,患儿多在半年内死亡4、三侧性视网膜母细胞瘤（ｔriｌaterｄ rｅtiｎocｙtｏma）由于松果体与视网膜光感受器细胞有着种系发生上的关系,某些双眼视网膜母细胞瘤患者颅内蝶鞍区松果体亦见占位，这是肿瘤基因异常体现的一种方式其预后极差，以往常作不治之症近年来，综合治疗已有成功报道5、第二原发性恶性肿瘤部分存活的视网膜母细胞瘤患者若干年后发生第二原发性恶性肿瘤，如骨肉瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、网状肉瘤等，其中又以骨肉瘤最常用第二原发性恶性肿瘤多发生在双眼视网膜母细胞瘤患者中，并且，分子生物学技术亦显示其组织中Rｂ基因缺失或体现异常第二原发性恶性肿瘤的潜伏期多在十年以上,并且随着年龄的增长，患病率增长Dｒaｐer 记录8８2例了视网膜母细胞瘤患者，第二原发性恶性肿瘤患病率在１2　年后为２％，后为4．2%；其中遗传型者，后合计患病率为８%，仅骨肉瘤就达６%事实上,临床诊断为单眼非遗传型中,也有部分为遗传型，因此,遗传型实际患病率也许有偏差。

有学者觉得第二种恶性肿瘤的发生与放疗和化疗（特别是环磷酰胺的应用)有关，但肿瘤的发生部位约７0%在放射野,30%在放射之外并且,从未放疗的患者中也有发病固然，遗传型患者也许对放射和化疗的致癌效应较为敏感,并且对ＤNA的损伤修复功能低下五）临床分期1969年由Ｒeeｓe 和Ellsｗorｔｈ提出的眼内视网膜母细胞瘤分类法被广泛采纳,沿用至今（表27-2）对肿瘤已侵犯到眼外的,目前尚无统一的分类原则Ｓt．Jude小朋友研究中心对此的分类是：Ⅰ期 肿瘤局限于视网膜；Ⅱ期 肿瘤局限于眼球内，但已超越视网膜；Ⅲ期 肿瘤有局限性的球外蔓延；Ⅳ期 远处转移表２7－2　 Reesｅ-Eｌlｓｗoｒtｈ 视网膜母细胞瘤分类法Ⅰ期 　预后较好　 A　　孤立病灶 ≤4PD 　赤道部或赤道后 　　 　 　 　 　 B 多发病灶　　 ≤4PＤ 赤道部或赤道后Ⅱ期　　预后好 A 孤立病灶 4～１0PＤ 赤道部或赤道后　 　 　 　 　　B 多发病灶 　4~１0PD　 赤道后Ⅲ期 预后不定 A 任何病灶 　 　　赤道前 　 B　　孤立病灶　 ＞ 10ＰＤ 赤道后Ⅳ期 预后不良 Ａ 多发病灶　　 有。