一例胆囊切除胆总管切开取石病例讨论.ppt

一例胆囊切除胆总管切开取石 病例讨论主讲人:陈亚莉一、病 史v患者张加芝，女，62岁, 住外一东23床，住院号为311222，“系反复右上腹 胀痛半年，再发伴畏寒、发热一天”入院v患者近半年来不明原因下常出现右上腹胀痛不适，伴背部放射性疼痛，每 次发作后于当地医院对症治疗（具体不详）可好转1天前上述症状再发， 疼痛较前明显加重，并伴畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无明显眼黄 、尿黄遂急诊来我院，门诊查腹部彩超提示胆囊疏松结石，胆总管疏松 结石伴内外胆管扩张故拟”结石性胆囊炎、胆总管结石“”收住入院病程 中患者一般情况较差，食欲、睡眠欠佳，大、小便基本正常患者既往体 质可，无肝炎、结核病史，无糖尿病、高血压病史，否认失误、药物过敏 史，否认手术、外伤史个人史及家族史无特殊v检体：T 38.5℃ P90次/分 R 22次/分 Bp 90/55mmHgv神清，精神差，发育正常，营养良好，步入病房，检体合作皮肤未见明 显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双眼失明，颈软，两肺 呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音腹平软，腹壁静脉无曲张，右上腹部压痛，无肌卫，无反跳痛， Murphy’S征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛， 移动性浊音（一），肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。

双下肢无可凹性水 肿生理性反射存在，病理反射未引出直肠外生殖器未检v初步诊断：1、结石性胆囊炎；2、胆总管结石v诊疗计划: 1、暂予抗炎、补液等处理；2、完善检查，排除手术禁忌，择期 手术二、解 剖v胆囊分为底，体，颈，三部底部壁薄易穿孔颈部连 胆囊管胆囊(gallbladder)呈梨状，12×5cm位于肝右叶 下面胆囊窝内，借结缔组织附于肝，称胆囊床其中有 时含有小血管和小胆管，连通胆囊和肝胆囊表面覆以 腹膜胆囊容积为40—60ml(12×5cm)，胆囊内压可达 0.392kPa胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成粘膜 有发达的皱襞肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环 行、斜行、纵行等外膜较厚，为疏松结缔组织，含血 管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆膜v底：超出肝下缘，在锁骨中线与肋弓相交处（第9肋软骨 尖）或与腹直肌外缘相交处 v颈：位于胆囊管与体之间较细的部分，常以直角向左下 弯曲，续胆囊管如颈的前壁膨大，称为Hartmann囊体 v胆囊三角（Calot三角）是胆 囊管，肝总管与肝下缘构成的 三角，在此三角内有胆囊动脉 ，肝固有动脉右支、变异的肝 右动脉（肝右动脉，外科书） ，副肝管。

v肝外胆道：胆囊管（0.3cm)， 肝左、肝右管，肝总管（0.4- 0.6cm)，胆总管（0.6-0.8cm) 近肝门处的胆管壁渐有平滑 肌胆管与胆总管的管壁较厚 ，由粘膜、肌层和外膜组成 胆总管粘膜的上皮为单层柱状 ，有杯状细胞，固有层内有粘 液腺肌层平滑肌呈斜行和纵 行肌束，较分散外膜为疏松 结缔组织胆囊管：其近囊的一端，管壁内有螺旋形粘膜皱襞，称 为螺旋襞，又叫Heister瓣，以防止管壁过度扩张与缩窄 ，保证胆汁畅通胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与 之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧 壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与 之汇合，或与右肝管汇合等胆囊管也可很短或缺如v胆总管：可分为4段：十二 脂肠上段→十二脂肠后段→ 胰腺段→壁内段在此处与 胰管汇合，形成肝胰壶腹（ Vater壶腹）开口于十二脂肠 大乳头 Vater壶腹周围以 及胰管周围和胆总管未端均 被平滑肌围绕，称肝胰壶腹 括约肌Oddi括约肌） Oddi括约肌，主要包括胆管 括约肌，胰管括约肌和壶腹 括约肌这些括约肌的舒缩 作用，控制胆汗和胰液的排 出胆总管括约肌的收缩， 可阻止胆汁流出，使胆汁贮 入胆囊；进食后，胆总管括 约肌和壶腹括约肌松弛，胆 汁输入十二指肠。

倘若壶腹 括约肌收缩过强，可使胆汁 逆流入胰腺，引起胰腺炎三、临床表现v1.腹痛：多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常 向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状v2.寒战和高热：如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆 管，将会导致胆管内的炎症感染同时胆管内压升高，胆道内的细 菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行 进入体循环内引起全身感染中毒症状v3.黄疸：如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆 管炎，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡由于胆汁不 能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄疸、尿色变黄、便色发 白这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变， 最终还会出现门静脉高压症许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸 常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌 塞的结石能够有所松动，或是排入肠道但是如果不能彻底解决患 者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等， 在不久上述症状仍复发v4.体征：剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的 胆囊四、诊 断vX线造影中首要应用直接胆管造影法，如 PTC和ERCP，对于诊断和引导疗治有很 重要意义。

B超目前常作为肝内胆管结石 的首选诊断方法五、病因病理v胆总管结石结石位于胆总管内，称胆总管结石临床以腹痛、寒战、发热、 波动性黄疸为特征，其发病率约占胆石的20％女性多于男性，约为2：1 好发年龄为 35－55岁胆管结石主要病理特征为轻重不等的胆管炎、胆管 狭窄、结石梗阻、进行性肝实变以及由肝硬化带来的一系列并发症胆总管 内结石按其来源可分为两种一为原发性胆管结石，二是继发性胆管结石v胆总管结石病因：1、胆囊结石继发胆总管结石v所谓继发性胆总管结石，是指胆总管里的结石起初并不是在胆总管里形成的 ，而是胆囊里的结石通过胆囊进入胆总管里的因此，从胆总管里取出的结 石和病人胆囊里的结石，在外形和颜色等方面十分相象，并有着相同的化学 成分但并不是每个胆囊结石病人的胆囊里的石头都会落到胆总管里而引起 继发性胆总管结石的据统计，大约只有1/5的胆囊结石病人会发生继发性 胆总管结石如果胆囊里的石头较小，同时病人的胆囊管又较粗，这样的病 人就较易发生继发性胆总管结石要想预防继发性胆总管结石，就得尽早治 疗胆囊结石v胆总管结石病因2、胆管内胆色素分泌形成胆总管结石v另一种胆总管结石，原先就是在胆总管里形成的，我们称之为原发性胆总管 结石，这种结石绝大多数是胆色素结石。

由于原发性胆总管结石能在胆管中 产生，它的治疗效果往往不如继发性胆总管结石手术取出结石后，有时胆 结石又会再发，往往给治疗带来一定的困难六、洗手配合v物品准备；腹单 台布 手术衣 盆 剖腹包 S拉钩 胆补 一次吸 管 切口贴膜 1# 4# 7#线束 6.5#、7#手套、T管、引流管 、电刀、5ml、50ml注射器、 12号普通导尿管各一个 v手术步骤及手术配合v1、洗手护士提高20分钟上台 ，整理器械台，与巡回护士共 同清点器械、纱布缝针等数量 v2、递海绵钳，钳夹碘伏纱条 消毒腹部，常规铺巾v3、递有齿镊、干纱布2快，刀 柄、刀片，在距中线3-4 cm,腹 直肌内外缘之间切开v4、探查腹腔，递长镊夹持盐 水棉垫将肠曲隔开，S拉钩， 腹腔拉钩牵开显露肝门区递 长镊，组织剪分离胆囊周围粘 连组织，中弯钳带4号线结止 血v5、分离胆囊三角，4号线结扎 或缝扎v6、递直角钳、长弯钳，组织 剪剪开，4号线结扎胆囊管、 胆囊动脉v7、递电刀沿胆囊边缘切开浆 膜，剥离胆囊，长弯钳钳夹出 血点，4号线结扎或电凝止血 v8、盐水棉垫填塞小网膜孔，将肠曲隔开，显露胆总管，套管 吸引器头吸引v9、递5ml注射器，穿刺确认胆总管，并纵行切开，5*14圆针 、1号线于胆总管壁缝牵引线2针，蚊式钳2把，钳夹线尾，递 11号刀片切开，吸引器头吸尽胆汁。

v10、从小到大依次递胆道探条探查胆总管，如有结石递取石 钳，刮匙取出结石，放入小杯内，递12F普通尿管、50ml注射 器 抽吸盐水，反复冲洗检查v11、递长镊夹T管，植入胆总管，5*14圆针、1号线间断全层 缝合，递注射器抽吸盐水注入T管检查，是否通畅及漏水v12、递艾力斯夹酒精棉球消毒皮肤、22号刀片在肋缘下侧壁 做小切口，中弯钳扩大将引流管植入腹腔，用9*28三角针7号 线固定引流管v13、清点器械、缝针、纱布等数目，缝合腹膜、肌肉、皮下 脂肪、皮肤v14、覆盖切口，清洗机械并打包七、巡回配合v1、术前一日到病房访视病人，查看化验单及核对单，做好心理护理 v2、患者入手术间后，再次核对患者，保持室温在22℃-26℃，湿度 55%-60%v3、建立静脉通道，保证液体及药物输入通畅v4、检查电刀，吸引装置功能v5．摆好体位，连接吸引器，电刀负极板v6、协助术者穿衣，对好灯光连接电刀吸引装置v7、与洗手护士共同清点器械、纱布、缝针等数目并登记，术中密切 观察病情v8、添加物品及时登记，认真填写围手术期护理单，并负责收费v9、关前再次清点器械、纱布，缝针数目v10、术毕将患者护送至复苏室，并交班，整理手术室器械包。