艰难梭菌感染的诊断和治疗.docx

艰难梭菌感染的诊断和治疗艰难梭菌感染（CDI）是全世界范围内最常见的医疗相关感染， 其作为医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要 病原体，越来越受到临床的关注CDI患者的结局可从无症状的细菌 定植状态到严重腹泻，也可进一步发展为中毒性巨结肠、肠道穿孔、 脓毒性休克，甚至死亡CDI 的危险因素当前或最近（8 周内）使用抗生素是 CDI 最重要的危险因素之一， 克林霉素、第三代头孢菌素、阿莫西林和氟喹诺酮类药物都与 CDI 风 险增加相关其他危险因素还包括年龄$65岁，暴露于医疗卫生保健 机构，包括门诊、住院和长期入住疗养院此外，近期内曾经接受胃 肠外科手术（特别是结肠切除术），免疫功能不全（如恶性肿瘤、糖 尿病和HIV感染），应用抗肿瘤药物、质子泵抑制剂以及共病状态（如 炎症性肠病、慢性或终末期肾脏病）也与 CDI 相关CDI 的诊断 随着高灵敏度诊断检测技术的发展，为避免医疗资源浪费以及对 无症状携带者/定植者的过度治疗，需要对疑似 CDI 患者进行分层 首先要对患者的既往史进行全面评估，排除致腹泻的其他原因，包括 在腹泻出现前48h内使用泻药、化疗药物的应用、肠内喂养、腹部外 科手术以及共病状态（包括IBD和肠易激综合征）和其他非感染性原 因。

CDI的诊断检测包括产毒素培养（TC）,细胞培养细胞毒性中和试 验（CCCNA）,毒素A和毒素B酶免疫分析（EIAs）,核酸扩增试验（NAATs） 以及谷氨酸脱氢酶（GDH）试验目前CDI诊断方法采用组合检测或 多步算法，多步算法包括组合测试，即GDH试验加EIAs,NAAT加EIAs, 或GDH试验加EIAs，由NAAT在预先定义的粪便样本检测标准中判断 两步法使用GDH试验或NAATs进行筛选，然后用EIAs对阳性样本进 行检验，以确认存在的梭状芽孢杆菌产生毒素此外，评估粪便生物 标志物如粪钙卫蛋白和乳铁蛋白可以确定CDI的严重程度与复发风 险的相关性CDI的治疗CDI的治疗的目的是解决腹泻，预防复发，从而减轻疾病负担 如果可能，尽量减少不必要的抗生素使用和立即停用刺激性抗生素， 在CDI的治疗中非常重要抗生素管理计划和感染控制措施（如手卫 生）是显著降低CDI发生率和复发的最具成本效益的方法对于所有 诊断为CDI的患者都应采取补液和纠正电解质紊乱等支持性措施CDI的治疗取决于疾病的严重程度初始CDI定义为出现症状， 诊断试验阳性且在前8周内无CDI病史甲硝唑一直是CDI的首选治 疗药物，但2018年IDSA/SHEA指南推荐万古霉素（125mg，口服，4 次/d,服用10d）或非达霉素（200mg， 口服，2次/d，服用10d）作 为非重症CDI初始发作患者的一线治疗。

复发性CDI定义为初次CDI发作后2-8周内重复出现症状且诊 断测试结果为阳性约有1/4的CDI患者会至少再经历一次发作，尤 其是初次感染时使用甲硝唑或万古霉素治疗者与CDI复发相关的主 要危险因素包括：年龄$65岁，免疫功能不全，持续使用抗生素，CDI 初始发作严重，高毒性艰难梭菌菌株感染，应用胃酸抑制剂等首次 CDI 复发的治疗方案包括：万古霉素逐渐减量和脉冲剂量 （125mg, 4 次/d, 10d； 125mg, 2 次/d, 7d； 125mg, 1 次/d, 7d； 125mg,l 次/2-3d, 2-8周），如果最初使用的是万古霉素时复发治疗也可应用 非达霉素对于多次复发且经适当抗生素治疗失败的CDI患者还可以 考虑进行粪菌移植（FMT）治疗重症CDI标准有体温＞38.5°C,白细胞WBC计数＞15X109/L以 及肌酐＞1.5 mg/dL重症CDI的初始治疗包括万古霉素125mg，口 服，4次/d,疗程10d；或非达霉素200 mg, 口服，2次/d,疗程10d 此外，对于重症CDI患者，静脉注射甲硝唑也可获益重症CDI也可 以考虑进行 FMT 治疗暴发性CDI是指患者存在低血压，休克，终末器官衰竭或严重并 发症，例如由于CDI引起的肠梗阻、中毒性巨结肠、结肠穿孔。

由于 暴发性 CDI 可快速进展且死亡率较高，因此早期诊断和治疗非常重 要暴发性CD I的抗生素治疗包括肠溶万古霉素500mg，口服或经鼻 胃管给药，4次/d,静脉注射甲硝唑500mg,1次/8h如果患者存在 肠梗阻，可经Foley导管给予万古霉素500mg（溶于100ml生理盐水） 直肠保留灌肠每 6h 一次，但要注意结肠穿孔的风险对于药物治疗 无改善或血清乳酸水平升髙（$2.2 mmol/L）、白细胞计数（WBC） $20,000 的患者需要早期进行手术评估全结肠切除联合回肠末端 造口术的死亡率和再手术率最低。