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铅接触及其危害首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科郝凤桐,一、概述,早在7000年前人类就已经开始接触铅在公元前3800年的埃及寺庙中，就曾经挖掘出来铅的制品，这表明铅在远古时代就被人类所使用在工业上，铅的生产至少有了5000年的历史，同时就有了铅中毒的发病我国在殷代末年纣王时便已会炼铅,铅是我国景泰蓝生产不可或缺的重要原材料古代的罗马人喜欢用铅作水管，而古代的荷兰人，则爱用它作屋顶这个历史时期的铅中毒不仅限于铅作业工人，在普通人群，铅暴露可以见于应用光滑的陶器、在罐头制造工业中应用铅料焊接、饮用水中高水平的铅污染、在染料和化妆品中应用铅化合物等等铅中毒很久之前被作为职业性损伤所认识，希波克拉底在公元前370年就曾描述1名金属提炼工的腹绞痛病例1767年George Baker描述了英国德文郡苹果酒生产设备中含有的铅，所导致的“德文郡腹绞痛”当时在欧洲葡萄酒生产过程中，葡萄酒在煮沸的过程中可能被“铅化”，存放于铅器皿中得以保存其香味，而防止变质，由此导致众多铅中毒患者在19世纪，铅中毒在英国被归类为需要向卫生行政部门申报的职业病，但是直到20世纪后期，有关法规方确认了铅暴露的安全限值。

经过国内外学者上百年的研究，到本世纪40年代，人们对铅中毒的临床和病理表现有了基本了解从上个世纪50年代，开始对铅中毒的发病机制进行研究，主要以卟啉代谢紊乱和贫血为突破口，人们认识到铅中毒贫血主要是铅干扰了卟啉代谢，进而影响血红素合成所致与此同时，人们发现，依地酸二钠钙和青霉胺的特效治疗作用，为重金属的螯合剂治疗翻开重要一页经过长期的临床研究，人们对于铅中毒的诊断与治疗已经取得比较全面的了解认识到慢性铅中毒主要影响神经系统、消化系统、血液系统，也有可能造成肾脏损伤在治疗方面，依地酸二钠钙被作为首选药物用于临床但是在医学科学不断发展的今天，关于铅中毒依然有不少问题需要研究和探讨二、理化性质,铅是银白色的金属，十分柔软，用指甲便能在它的表面划出痕迹用铅在纸上一划，会留下一条黑色痕迹在古代，人们曾用铅作笔铅笔”的名字，便是由此而来铅是灰白色质软的重金属，原子量207.21, 一立方米的铅重达11.3吨铅熔点很低，只有327.4℃，放在煤炉里，就能熔化成铅水铅的沸点1620℃，加热至400-500℃有大量铅蒸气逸出,在空气中迅速氧化和凝集为烟尘铅容易被氧化铅常呈灰色，就是由于它在空气中，很容易被氧气氧化成灰黑色的氧化铅，使它银白色的光泽变得暗淡无光。

不过，这层氧化铅形成一层致密的薄膜，防止内部的铅进一步被氧化也正因为如此，再加上铅的化学性质稳定，因此铅不易被腐蚀在化学工业企业，常用铅来制造管道和反应罐著名的制造硫酸的铅室法，便是因为在铅制的反应器中进行化学反应而得名三、接触机会,1、铅矿开采及冶炼 自然界中铅常与其他金属伴生铅主要与锌、银和铜等金属一起冶炼和提取最主要的铅矿石是方铅矿，其含铅量达86.6%从上世纪80年代开始，世界范围内铅的应用开始骤然下降其主要原因是铅的致病作用和它对环境的污染目前汽油、染料、焊锡和自来水管一般都不再使用铅2、蓄电池生产及回收 金属铅的重要用途是制造蓄电池目前，汽车正在迅速进入到家庭和工作、生活的各个领域用来制造蓄电池的铅占有相当的比例在蓄电池里，负极都是用金属铅生产一个蓄电池，需用几公斤甚至几十公斤的铅飞机、汽车、拖拉机、坦克等交通运输工具，都是用蓄电池作为照明光源工厂、码头、车站、机场等场所用的“电瓶车”，对于蓄电池有广泛的需求由于蓄电池通常只有数年的使用寿命，每年数量庞大的废旧蓄电池的回收、拆解，如果没有完善的环保、卫生防护 手段，极易造成对人体的危害，造成对环境的污染3、电离辐射射线防护材料生产；金属铅能很好地阻挡X射线等电离辐射作用。

在医院放射科、工业X射线探伤设备及核设施，通常使用金属铅作为防护材料4、军工产业，如子弹的制造；子弹的弹头常灌有铅，籍此来增加弹道的稳定性，因为弹头在前行时受风力影响会改变方向人类早年在火枪中使用的铅弹，生产工艺十分简单生产者只需要爬上高处，将铅熔液倒入有固定孔的漏勺，铅液在自由落体的失重状态，由于本身的张力，冷却后会自己形成一个圆球体铅弹给人体造成的伤害是巨大的由于铅比较软，因此在击中人体后往往将所有动能全部释放出来，具体表现为弹头严重发生形变乃至破裂，扩大了创面如果弹丸的碎片没有全部从伤口取出，就有可能造成铅中毒5、食品行业，如罐头生产中锡焊过程 松花蛋的生产及消费 传统的皮蛋生产为促使蛋白质凝固，在腌制过程中要添加氧化铅或氧化铜等重金属，近年来部分厂家对皮蛋的腌制过程改进了工艺，用硫酸铜、硫酸锌等代替氧化铅，从而生产出“无铅皮蛋”2008年发布的新皮蛋国家标准，严格限制皮蛋含铅量，要求铅含量低于0.5毫克/千克无铅工艺并不能使皮蛋中含铅量为06、油漆、颜料生产 铅的许多化合物，色彩缤纷，常用作颜料，如铬酸铅是黄色颜料，碘化铅是金色颜料，至于碳酸铅，早在古代就被用作白色颜料铅的化合物具有较好的稳定性，甚至能耐受高温的考验，色泽稳定而持久，在油漆、景泰蓝生产中应用广泛。

美国文献报道，相当部分血铅超标的儿童，是接触了老旧房屋中的油漆脱落斑片7、陶瓷生产及消费 彩瓷一般分为釉下彩和釉上彩两大类，在胎坯上先画好图案，上釉后入窑烧成的彩瓷叫釉下彩；只是上釉后入窑烧成的瓷器再彩绘，又经炉火烘烧而成的彩瓷，叫釉上彩如果以釉上彩的工艺方式生产陶瓷餐具，一旦彩绘颜料含有铅，长期使用会增加人体铅接触机会8、工艺美术行业，如特殊玻璃、景泰蓝生产等 用加颜料的玻璃原料制成的器皿或手工艺品 称之为料器料器何时从国外流传到中国，考古界说法不一但是在明代万历年间，山东博山的料器制作已十分繁荣兴盛，并流传到北京《青州府志》中介绍：“琉璃器，以土产马牙，紫石为主，法用黄丹、白铅、铜绿，焦剪成珠、穿灯屏、棋局、帐钩、枕顶类，光莹可爱9、滥用偏方；到目前为止，癫痫及银屑病患者使用偏方治疗导致的铅、汞、砷中毒时有发生10、环境污染，如车用含铅汽油、柴油尾气，金属冶炼造成环境污染四、铅的代谢,铅及其无机化合物可以经过呼吸道和消化道吸收，通常不能通过完整的皮肤吸收进入人体在成人，铅经胃肠道吸收通常不完全，平均为摄入的10%；,而在儿童，消化道吸收可以达到50%，再加上就身体体积而言更大的空气吸入量，从环境总的铅吸收比率约比成人多3倍。

空腹、铁缺乏和低饮食钙，能够促进铅吸收身体中铅的存积，主要由3个“池”组成血池”中的铅包含具有生物学活性的组分，但是只占身体铅负荷的2%，其中95%的血铅与红细胞膜和血红蛋白结合，5%的血铅在血浆从生化角度，血铅构成了最重要的组分，其浓度反映了近期铅接触；其生物半衰期约35天身体负荷的其余部分存在于皮肤和肌肉组成的“中介池”，以及牙齿和骨骼组成的“稳定池”稳定池”中的铅包含了95%以上的身体总负荷，生物半衰期可达20-30年铅主要经过肾脏从尿液中排泄尽管普遍的观点是个人卫生行为对血铅水平有重要影响，但是有证据表明基因多态性可以对机体铅负荷产生影响五、铅的神经毒性,在以往的临床实践中，人们已经认识到严重的慢性铅中毒可以导致中毒性脑病，以及中毒性周围神经病以伸肌无力为主要表现的中毒性周围神经病，是铅中毒特征性表现之一但是，涉及患者体内铅负荷水平与神经系统损伤的关系，存在不同看法大部分的争论是围绕着低水平铅暴露对儿童的潜在影响通常认为当血铅浓度大于20μg/100ml时，会对儿童的神经心理发育产生微弱的影响美国的一项研究资料表明，当血铅浓度小于100μg/L时，几乎不会对儿童产生影响在成人，症状从轻微不适、乏力到腹绞痛、贫血和严重的运动神经病，出现特征性的前臂伸肌无力。

重度铅中毒的典型表现包括双侧垂腕，组织学显示，在血铅1.9umol/L（40 ug/100ml）的铅作业工人，存在阶段性轴突脱髓鞘与变性，以及神经传导速率减慢；潜在的机制可能是钙和锌被铅在突触处置换，影响到细胞内信使的正常生理作用六、对血液系统的影响,铅中毒造成血红蛋白的合成障碍这是铅中毒贫血的原因之一, 铅还可抑制红细胞膜上的Na+ 、K+ ATP酶的活性, 红细胞内K+ 逸出, 使细胞膜破损而贫血由于贫血可造成铅中毒面容七、 对消化系统的影响,铅中毒患者常出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状，铅中毒达到一定程度可以引起腹绞痛患者可以合并血清ALT活性增高等肝脏损害的表现八、铅的肾脏毒性,1863年Lancereaux 发表了第一例描写与慢性铅接触有关的肾病的文章，即一个习惯性地将画笔含在嘴中的画家的铅性肾病，在文章中他描述肾脏皮质的明显萎缩和肾小管的纤维化在美国南部的州政府曾经有过与喝私酿酒有关的铅中毒暴发的报道，时至今日这仍然是一个连续不断的铅中毒的来源在这种私酿酒过程中，需要在用铅焊条焊接的蒸馏器中发酵，病人肾活检呈现出急性或慢性损害表现，包括肾间质纤维化、肾小管退化和肾近基细胞核内包涵体。

Alison认为铅中毒能导致肾脏损害，与任何络合剂治疗无关而王世俊则提出依地酸二钠钙的主要毒副作用是肾损害，多在用药量过大(>3g/d)，时间过长的患者中发生；大量依地酸二钠钙通过远端肾小管可引起损伤，但肾损伤早期在治疗停止后尿异常可迅速消失九、铅中毒的诊断,1、观察对象  有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者： a)尿铅0.07mg/L或0.1mg/24h；b)血铅≥0.4mg/L；c)诊断性驱铅后尿铅≥0.3mg/L而＜0.8mg/L者2、轻度中毒血铅≥0.6mg/L或尿铅≥ 0.12mg/L；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：a)尿δ-氨基乙酰丙酸≥8mg/L者；b)血红细胞游离原卟啉≥2mg/L；c)红细胞锌原卟啉≥13μg/gHb；d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状诊断性驱铅，尿铅≥0.8mg/L或1mg/24h者，可诊断为轻度铅中毒3、中度中毒 在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者： a)腹绞痛； b)贫血； c)轻度中毒性周围神经病4、重度中毒 具有下列一项表现者： a)铅麻痹； b)中毒性脑病。

5、儿童铅中毒诊断与分级儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断高铅血症：连续两次静脉血铅水平为100-199μg/L；铅中毒：连续两次静脉血铅水平等于或高于200μg/L ；并依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒轻度铅中毒：血铅水平为200-249μg/L；中度铅中毒：血铅水平为250-449μg/L；重度铅中毒：血铅水平等于或高于450μg/L；,十、关于儿童铅中毒诊断的思考,儿童铅中毒的根本病因是环境污染我国是一个发展中国家，诸多地区在权衡经济发展与环境保护的均衡尺度上，尤其侧重于经济增长方面的考虑，其中既有保民生的良好夙愿，也能看到领导干部追求政绩的大致轮廓不幸的是，近年发生儿童铅中毒的地方，许多并不是经济欠发达地区，那么诸多相对贫困地区在招商引资不具优势时，高耗能、高污染企业顺利落户不是个别现象已经发生的事情应当让人们警醒，牺牲环境发展经济无疑于饮鸩止渴人们判断成人铅中毒，首先需要确认是否存在神经系统、消化系统及血液系统的损害，在临床病症的基础上，结合血铅、尿铅超标情况综合判定其中血铅的判定经常以400微克/升作为起点，判断阈值明显高出儿童铅中毒的基准而目前对儿童铅中毒的判定，基本不考虑是否存在神经系统、消化系统及血液系统损害的阳性体征，仅仅以血铅作为诊断的“金标准”。

由此带来一个值得关注的问题，进行儿童血铅检测的医疗机构，必须确认其仪器设备配置、检测方法选择和人员技术水平达到相应的质量管理要求，因为你提供的是儿童铅中毒诊断“金标准”。