第13章肾脏疾病的生物化学检验分析解析.ppt

1肾脏疾病的肾脏疾病的生物化学检验生物化学检验第十三章第十三章2第一节第一节 概述概述3肾单位结构图示意图肾单位结构图示意图 4一、肾脏的基本功能一、肾脏的基本功能（一）泌尿功能（一）泌尿功能1. 肾脏对物质的选择性排泄作用肾脏对物质的选择性排泄作用（（1）肾小球的滤过作用）肾小球的滤过作用（（2）肾小管和集合管的转运作用）肾小管和集合管的转运作用2. 肾脏对体液平衡的调节作用肾脏对体液平衡的调节作用（（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节）肾脏对水、电解质及渗透压的调节 （（2）肾脏对酸碱物质的调节）肾脏对酸碱物质的调节 （二）肾脏的内分泌功能（二）肾脏的内分泌功能 肾脏分泌的激素包括：肾脏分泌的激素包括：①①血管活性物质血管活性物质 ②②非血管活性物质非血管活性物质52024/9/5肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用肾小球滤过（肾小球滤过（glomerular filtration）） 是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水水和和小分子溶质，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿小分子溶质，通过肾小球滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。

决定肾小球滤过作用的主要因素是滤过膜的的过程决定肾小球滤过作用的主要因素是滤过膜的总滤过面积和通透性、有效滤过压和肾血流量总滤过面积和通透性、有效滤过压和肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerular filtration rate，，GFR)单位时间内两肾生成的滤液量称为单位时间内两肾生成的滤液量称为GFR6二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化二、肾脏疾病的主要临床生物化学变化(自学自学) 7第二节第二节 肾脏疾病的生物化学肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法检验项目与检测方法8一、肾小球功能检测指标一、肾小球功能检测指标Ø肾小球肾小球滤过滤过功能检查功能检查主要有主要有肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR））、血液中、血液中小小分子代谢终产物分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）（如血肌酐、血尿素等）和血液中和血液中小分子蛋白小分子蛋白（如血胱抑素（如血胱抑素C等）等）等检测 其中，其中，GFR不能直接测定不能直接测定，临床常采用，临床常采用肾清除试验肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基，或以血肌酐为基础估算础估算GFR。

Ø肾小球肾小球屏障屏障功能检查功能检查主要是尿中大分子蛋白质检查主要是尿中大分子蛋白质检查9（一）肾清除试验（一）肾清除试验（（renal clearance test, C））【【检测方法检测方法】】 肾清除率（肾清除率（Cx）） 肾脏在单位时间内肾脏在单位时间内(min)将某物质将某物质（（x）从一定量血浆中全部清除并由尿排）从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（出时被处理的血浆量（ml） 衡量肾清除血浆中物质，生成尿液能衡量肾清除血浆中物质，生成尿液能力的指标力的指标 其大小主要由其大小主要由肾小球、肾小管功能肾小球、肾小管功能和和肾血流量肾血流量决定10计算公式计算公式 某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从血浆中被清除的总量＝＝某物质单位时间从尿中排出的总量某物质单位时间从尿中排出的总量 Cx＝＝(Ux×V)/ PxCx：：某物质清除率某物质清除率 (ml/min)V：每分钟尿量（：每分钟尿量（ml/min））Ux：尿中某物质的浓度：尿中某物质的浓度 (mmol/L)Px：：血浆血浆(清清)中某物质的浓度中某物质的浓度 (mmoI/L) 11标准化（或校正）标准化（或校正）l影响因素影响因素 个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在个体的大小、高矮、胖瘦、年龄等均存在较大的差异，影响结果判断。

较大的差异，影响结果判断 应将结果以标准体表面积应将结果以标准体表面积1.73m2（国人为（国人为1.61 m2）进行标准化计算进行标准化计算l标准化的肾清除率标准化的肾清除率Cx' ＝＝[（（Ux×V））/ Px]×（（1.73/A））l个体体表面积（个体体表面积（A））12【【临床意义临床意义】】Ø反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验Ø应用不同物质进行肾清除试验，可测应用不同物质进行肾清除试验，可测定定肾小球滤过率肾小球滤过率、肾小管对各物质的、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量重吸收和排泌量、肾血流量等13肾清除试验及其临床意义肾清除试验及其临床意义14（二）肾小球滤过功能检查（二）肾小球滤过功能检查1. 内生肌酐清除率内生肌酐清除率2. 估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率3. 血肌酐血肌酐4. 血尿素血尿素5. 血胱抑素血胱抑素C151. 内生肌酐清除率内生肌酐清除率（（endogenous creatinine clearance，，CCr）） 定义：定义：肾脏在单位时间内将一定量血浆中的肾脏在单位时间内将一定量血浆中的肌酐全部清除并由尿排出被处理的血浆量。

肌酐全部清除并由尿排出被处理的血浆量检测方法检测方法】】 收集一段时间内的尿量，同时测定血和收集一段时间内的尿量，同时测定血和尿中肌酐浓度，计算出尿中肌酐浓度，计算出CCrCCr(ml/min)=[尿肌酐浓度尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿每分钟尿量量(ml/min)]/血肌酐浓度血肌酐浓度(μmol/L)=（（UCr ×V））/ PCr【【参考区间参考区间】】–成年男性校正成年男性校正CCr为为85～～125 ml/（（min·1.73m2））–成年女性校正成年女性校正CCr为为75～～115 ml/（（min·1.73m2））16【【临床意义临床意义】】 GFR是临床评价肾脏功能的重要指标是临床评价肾脏功能的重要指标1））CCr降低降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度并估计损伤程度CCr＜＜80 ml/（（min·1.73m2），肾功能损伤；），肾功能损伤；CCr 50～～80ml/（（min·1.73m2）肾功能不全代偿期；）肾功能不全代偿期；CCr 25～～50 ml/（（min·1.73m2）肾功能不全失代偿期；）肾功能不全失代偿期；CCr＜＜25 ml/（（min·1.73m2）肾功能衰竭期（尿毒症期））肾功能衰竭期（尿毒症期）CCr ≤10 ml/（（min·1.73m2）尿毒症终末期）尿毒症终末期。

2）指导临床治疗）指导临床治疗17【【评价评价】】（（1）测定）测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠更为灵敏可靠2）采用肾小球滤过分数测定排除肾血流）采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对量对GFR测定的影响测定的影响3）菊粉清除率（）菊粉清除率（inulin clearance，，Cin））为目前测定为目前测定GFR的的“金标准金标准”18GFR与血肌酐、尿素浓度关系与血肌酐、尿素浓度关系192. 估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率（（estimated glomerular filtration rate，，eGFR））【【检测方法检测方法】】 以以血肌酐值血肌酐值为基础，根据患者年龄、性别、为基础，根据患者年龄、性别、身高、体重、种族等参数，采用公式计算身高、体重、种族等参数，采用公式计算eGFR 20【【评价评价】】（（1））eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准具有敏感性优于血肌酐值，准确性与确性与CCr相当，且不需收集尿标本，操相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好作简便、费用低廉、可重复性好2））eGFR主要适于肾功能相对稳定的慢主要适于肾功能相对稳定的慢性肾衰患者，评定慢性肾脏病（性肾衰患者，评定慢性肾脏病（CKD））分期。

分期213．血肌酐．血肌酐(serum creatinine，，Scr)【【检测方法检测方法】】主要有主要有Jaffe法、酶法、高效液相色谱法法、酶法、高效液相色谱法1））Jaffe反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱反应法（苦味酸法）：血、尿中肌酐与碱性苦味酸产生性苦味酸产生Jaffe反应，生成橘红色的苦味酸肌酐反应，生成橘红色的苦味酸肌酐复合物，在复合物，在510nm的吸光度值，与肌酐含量成正比的吸光度值，与肌酐含量成正比此法为目前测定尿和血清肌酐此法为目前测定尿和血清肌酐常用方法常用方法2）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌）酶法：血、尿中肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脱氢酶偶联反应，使联反应，使NADH变成变成NAD+，在，在340nm处吸光度处吸光度（（NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血、尿中吸收峰）值降低，其降低程度与血、尿中肌酐含量呈正比例肌酐含量呈正比例22【【临床意义临床意义】】（（1）血肌酐增高）血肌酐增高 各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。

炎、肌肉损伤等 肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增肾功能不全代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高 ；； 尿毒症尿毒症时肌酐可达时肌酐可达1.8 mmol/L，为尿毒症，为尿毒症诊断指标之一诊断指标之一2）血肌酐减低）血肌酐减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等障碍及妊娠等23【【评价评价】】（（1））敏感性和特异性不高敏感性和特异性不高，但检测简便，临床，但检测简便，临床常用指标常用指标2）血肌酐与）血肌酐与CCr并不完全一致，并不完全一致，CCr较血肌酐较血肌酐更为敏感更为敏感3）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在在10%以内，但与个体肌肉量有关以内，但与个体肌肉量有关244. 血尿素血尿素(serum urea，，Urea)【【检测方法检测方法】】①①尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸次氯酸盐或酶偶联反应显色测定；盐或酶偶联反应显色测定；②②直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用，直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用，测定其产物。

最常见的方法为二乙酰测定其产物最常见的方法为二乙酰-肟法 25【【临床意义临床意义】】（（1）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定不能作为早期肾功能指标不能作为早期肾功能指标2）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起前性和肾后性因素造成的少尿引起3）蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多4）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标26【【评价评价】】（（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响分解或摄入的影响2）血液氨甲酰血红蛋白）血液氨甲酰血红蛋白(carbamoylated heamogloblin, CarHb浓度虽与血清尿素浓度有关，浓度虽与血清尿素浓度有关，但但它反映的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周它反映的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平间尿素的平均水平 在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。

血尿素测定更有价值275. 血胱抑素血胱抑素C（（Cystatin C，，CysC））ØCysC可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解；全部重吸收并迅速代谢分解；ØCysC不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关；影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关；Ø是一种反映是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物变化的理想的内源性标志物28【【临床意义临床意义】】l血血CysC与肾功能损害程度高度相关，与肾功能损害程度高度相关，能准确反映人体能准确反映人体GFR的变化l血血CysC在判断肾功能在判断肾功能早期损伤早期损伤方面较方面较血肌酐和血尿素更为敏感血肌酐和血尿素更为敏感29【【评价评价】】ØCysC是低分子量蛋白质中与是低分子量蛋白质中与GFR最相关最相关的的内源性标志物内源性标志物Ø血血cys C浓度与浓度与GFR呈良好的线性关系，呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映精确反映GFR。

Ø在肾功能仅轻度减退时，血在肾功能仅轻度减退时，血cys C的敏感的敏感性高于血肌酐性高于血肌酐30（三）肾小球屏障功能检查（三）肾小球屏障功能检查l肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障 允许水和小分子物质自由通过，而血细允许水和小分子物质自由通过，而血细胞和中大分子的蛋白质均不能滤过胞和中大分子的蛋白质均不能滤过l肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、IgG、、IgA、、IgM、、C3、、α2-巨球巨球蛋白等 31二、肾近端小管功能检查二、肾近端小管功能检查评价肾小管评价肾小管重吸收重吸收功能的主要方法：功能的主要方法：l尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）l重吸收率测定重吸收率测定l排泄分数测定排泄分数测定l最大重吸收量测定（如葡萄糖等）最大重吸收量测定（如葡萄糖等）评价肾小管评价肾小管排泌排泌功能的方法：功能的方法：l酚红排泄试验酚红排泄试验l对氨基马尿酸排泄试验对氨基马尿酸排泄试验。

肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化321．．β2-微球蛋白微球蛋白（（β2- microglobulin，，β2-MG））【【检测方法检测方法】】血清和尿液血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比浊法测定目前可采用免疫比浊法测定参考区间参考区间】】成人尿成人尿β2-MG＜＜0.3mg/L，或＜，或＜0.2mg/gCr；；Cβ2-MG为为23～～62ml/min；；Cβ2-MG /CALB比值为比值为100～～300；；血血β2-MG 1.28～～1.95mg/L一）肾近端小管重吸收功能检查（一）肾近端小管重吸收功能检查33【【临床意义临床意义】】（（1）主要用于监测）主要用于监测近端肾小管功能近端肾小管功能，是反映，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异指标近端小管受损的非常灵敏和特异指标2）） 血清血清β2-MG可反映可反映肾小球滤过功能肾小球滤过功能GFR及肾血流量降低时，血清及肾血流量降低时，血清β2-MG升高与升高与GFR呈直线负相关，且较血肌酐浓度呈直线负相关，且较血肌酐浓度增高更增高更早、更显著早、更显著3）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，β2-MG生成明显增多，血、尿生成明显增多，血、尿β2-MG均升高。

均升高34【【评价评价】】Ø小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿，小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿，多为轻度蛋白尿多为轻度蛋白尿Ø以小分子蛋白质，如以小分子蛋白质，如α1-微球蛋白、微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1等为主，是等为主，是早期肾小管损伤标志性指标早期肾小管损伤标志性指标352．．α1-微球蛋白微球蛋白（（α1-microglobulin，，α1-MG））【【检测方法检测方法】】血清和尿液血清和尿液α1-MG采用免疫比浊法测定采用免疫比浊法测定参考区间参考区间】】尿尿α1-MG为＜为＜20mg/g Cr；；＜＜15mg/24h尿；尿；血清游离血清游离α1-MG为为10～～30 mg/L36【【临床意义临床意义】】（（1）尿）尿α1-MG增高见于：各种原因所致的增高见于：各种原因所致的肾小管功能损伤；是肾小管功能损伤；是肾近端小管损伤的标肾近端小管损伤的标志性蛋白志性蛋白2）血）血α1-MG增高增高也可见：肾小球滤过率也可见：肾小球滤过率下降所致下降所致3）血）血α1-MG降低降低见于：肝炎、肝硬化等见于：肝炎、肝硬化等肝实质性疾病。

肝实质性疾病373．视黄醇结合蛋白．视黄醇结合蛋白(retinoid binding protein，，RBP)【【检测方法检测方法】】血清血清RBP和尿液和尿液RBP可采用免疫学方法测定可采用免疫学方法测定【【参考区间参考区间】】成人尿成人尿RBP为为0.04～～0.18 mg/L；；RBP/Scr＜＜26.2μg /mmol临床意义临床意义】】 尿尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标后的一项灵敏的生物化学指标384．尿钠和滤过钠排泄分数．尿钠和滤过钠排泄分数（（Filtration sodium excretion fraction，，FeNa））【【检测方法检测方法】】尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率FeNa（（%））=尿钠排出量尿钠排出量/滤过钠总量滤过钠总量=[（尿钠（尿钠/血钠）血钠）/（尿肌酐（尿肌酐/血肌酐）血肌酐）]×100%【【参考区间参考区间】】尿钠：＜尿钠：＜20mmol/L；；FeNa：：1～～2；；39【【临床意义临床意义】】（（1））FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标。

可作为估计肾小管坏死程度的指标 在急性肾衰时，尿钠浓度＞在急性肾衰时，尿钠浓度＞40mmol/L，，FeNa＞＞22）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症 肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度＜肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度＜20mmol/L，，FeNa＜＜l；；（（3）预后判断）预后判断 尿钠在尿钠在20～～40 mmol/L之间，表明患者正在由肾之间，表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展前性氮质血症向急性肾衰发展评价评价】】FeNa能正确反映肾小管功能能正确反映肾小管功能401. 酚红排泄试验（酚红排泄试验（PSP））2. 对氨基马尿酸最大排泄率试验（对氨基马尿酸最大排泄率试验（TmPAH））（二）肾近端小管排泄功能检查（二）肾近端小管排泄功能检查（三）肾近端小管细胞损伤检查（三）肾近端小管细胞损伤检查尿酶尿酶N-乙酰乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶（（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，，NAG））41（一）尿液浓缩稀释试验（一）尿液浓缩稀释试验在日常或特定饮食条件下观察患者尿量和尿比重在日常或特定饮食条件下观察患者尿量和尿比重等指标的变化。

等指标的变化常见指标常见指标1. 尿比重与尿渗量（尿比重与尿渗量（urine osmolality，，Uosm））2. 渗量溶质清除率渗量溶质清除率(osmotic clearance，，Cosm)3. 自由水清除率（自由水清除率（free water clearance, CH2O））三、肾远端小管功能检查三、肾远端小管功能检查421.尿比重与尿渗量尿比重与尿渗量（（urine osmolality，，Uosm））尿比重和尿比重和Uosm都能反映尿中都能反映尿中溶质溶质的含量，但尿的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响；因而测比重易受溶质微粒大小和性质的影响；因而测定定Uosm比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力参考范围参考范围】】尿比重为尿比重为1.015～～1.025，晨尿常，晨尿常1.020左右；左右；Uosm为为600～～1000mOsm/kg(H2O)；；血浆渗量（血浆渗量（Posm）为）为275～～305mOsm/kg(H2O)；；Uosm与血浆渗量（与血浆渗量（Posm）之比值为）之比值为3:1～～4:1；禁水；禁水8h后晨尿后晨尿Uosm＞＞700～～800mOsm/kg(H2O)。

43【【临床意义临床意义】】（（1）尿比重的高低与饮水量和当时的尿值）尿比重的高低与饮水量和当时的尿值有关，主要取决肾脏的浓缩功能有关，主要取决肾脏的浓缩功能2））Uosm测定作为肾脏浓缩与稀释功能测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重测定检验指标，优于尿比重测定 Uosm下降，下降，反映肾小管浓缩功能减退反映肾小管浓缩功能减退442.渗量溶质清除率渗量溶质清除率(osmotic clearance，，Cosm)Ø渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去将多少血浆中的渗透性溶质清除出去ØCosm=等渗尿量等渗尿量【【参考范围参考范围】】 空腹时为空腹时为2～～3ml/min45【【临床意义临床意义】】Ø Cosm反映了肾脏维持水及溶质之间平衡反映了肾脏维持水及溶质之间平衡的能力ØCosm降低，说明远端肾小管清除渗透性降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低溶质能力降低ØCosm比尿渗量更能准确地反映肾脏浓缩比尿渗量更能准确地反映肾脏浓缩功能463.自由水清除率自由水清除率（（free water clearance, CH2O））定义：定义：单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量；任何尿液可视为等渗尿和纯水两个的水量；任何尿液可视为等渗尿和纯水两个部分，部分，即尿量即尿量=等渗尿尿量等渗尿尿量+CH2O 。

检测方法检测方法】】依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出可计算出C H2O 计算公式：计算公式：C H2O =[1-（（Uosm/ Posm））]×V 47【【参考区间参考区间】】正常人禁水正常人禁水8h后晨尿后晨尿CH2O 为为 -25～～-100ml/h临床意义临床意义】】 C H2O是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察C H2O持续等于或接近于持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现48（二）肾小管性酸中毒检测（二）肾小管性酸中毒检测肾小管性酸中毒（肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis, RTA）：由于肾小管分泌氢离子或重）：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒491.　氯化铵负荷（酸负荷）试验　氯化铵负荷（酸负荷）试验【【检测方法检测方法】】Ø 给患者服用一定量的酸性药物氯化铵，使机体给患者服用一定量的酸性药物氯化铵，使机体产生产生急性代谢性酸中毒急性代谢性酸中毒，增加远端肾小管排泌，增加远端肾小管排泌H+的量，如远端肾小管泌的量，如远端肾小管泌H+产生产生NH3和重吸收和重吸收HCO3-发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。

化受损Ø 通过观察尿通过观察尿pH值的变化，即可判断有无值的变化，即可判断有无远端远端小管酸化功能障碍小管酸化功能障碍50【【参考区间参考区间】】服用氯化铵服用氯化铵2h后，尿后，尿pH＜＜5.5临床意义临床意义】】尿尿pH＞＞5.5：：远端远端肾小管酸化功能减弱，肾小管酸化功能减弱，为为I型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验512. HCO3-负荷（碱负荷）试验负荷（碱负荷）试验【【检测方法检测方法】】Ø服用一定量碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，增加服用一定量碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，增加肾小管重吸收肾小管重吸收HCO3-的负担Ø当近端小管受损时，其重吸收当近端小管受损时，其重吸收HCO3-功能减退功能减退Ø通过观察通过观察HCO3-的排泄分数，诊断的排泄分数，诊断近端近端小管酸中毒小管酸中毒计算公式：计算公式：HCO3-的排泄分数＝的排泄分数＝[(尿尿HCO3- /血血HCO3-)/(尿肌酐尿肌酐/血血肌酐肌酐)]×100%52【【参考区间参考区间】】正常人尿液中几乎无正常人尿液中几乎无HCO3- ，其排泄分数，其排泄分数≤1%。

临床意义临床意义】】II型肾小管酸中毒＞型肾小管酸中毒＞15%；；I型肾小管酸中毒＜型肾小管酸中毒＜5%53（三）尿肾小管组织蛋白检测（三）尿肾小管组织蛋白检测【【检测方法检测方法】】 ØT-H糖蛋白糖蛋白(THP)是肾小管髓袢厚壁升支及是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成、分泌的一种糖蛋白远曲小管细胞合成、分泌的一种糖蛋白Ø当肾小管间质病变，当肾小管间质病变，THP可漏入组织间质可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗引起免疫反应而产生抗THP抗体参考区间参考区间】】 RIA法：法：12.4～～61.6mg/24h54【【临床意义临床意义】】尿尿THP或或THP抗体检测可用于抗体检测可用于诊断、监测诊断、监测肾远曲肾远曲小管损伤小管损伤(如肾毒物、肾移植排异反应如肾毒物、肾移植排异反应)①①尿尿THP升高升高可见于：肾盂肾炎、肾病综合征、可见于：肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等②②尿尿THP降低降低可见于：肝硬化、肾病、尿毒症、可见于：肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等。

等③③THP是形成管型的主要基质，尿管型引起肾小是形成管型的主要基质，尿管型引起肾小管阻塞与急性肾功能衰竭的发生有关管阻塞与急性肾功能衰竭的发生有关55四、肾血流量检测四、肾血流量检测 【【检测方法检测方法】】 多采用对氨基马尿酸（多采用对氨基马尿酸（PAH）清除率试）清除率试验和放射性核素法来检测验和放射性核素法来检测参考区间参考区间】】 成人成人RPF 600～～800 ml/min56第三节第三节 临床生物化学检验项目临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用在肾脏疾病诊治中的应用一、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用一、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（自学自学））572024/9/557（一）肾功能检测指标的分类与评估（一）肾功能检测指标的分类与评估 临床实验室的肾功能检查指标：临床实验室的肾功能检查指标： 主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调节功能进行检测和评估。

节功能进行检测和评估581. 肾功能检查项目的分类肾功能检查项目的分类592. 肾功能检测指标的评估肾功能检测指标的评估（（1）尿常规和尿沉渣检查）尿常规和尿沉渣检查敏感性较低，不利于肾脏疾病，特别是肾小管早期敏感性较低，不利于肾脏疾病，特别是肾小管早期损害的诊断损害的诊断 60（（2）肾小球功能及损伤检查）肾小球功能及损伤检查 u肾小球滤过功能的检查：内生肌酐清除率，肾小球滤过功能的检查：内生肌酐清除率，尿微量白蛋白尿微量白蛋白---早期损伤早期损伤u血尿素、血肌酐测定血尿素、血肌酐测定---敏感性较低，仅对肾敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义uCysC是评估肾小球滤过功能的新的标志物是评估肾小球滤过功能的新的标志物61（（3）肾小管功能及损伤检查）肾小管功能及损伤检查 Ø临床上常用的肾小管损伤标志物：尿低临床上常用的肾小管损伤标志物：尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶Ø肾小管重吸收功能检查一般以肾小管重吸收功能检查一般以α1-MG、、β2-MG和和RBP等作为评价指标等作为评价指标。

Ø近端小管损伤还可用近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标志作为灵敏标志物，髓袢和远端小管损伤以物，髓袢和远端小管损伤以THP为标志为标志物622. 选择和应用肾功能检测的原则选择和应用肾功能检测的原则 63（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1. 临床选择肾功能检测指标的原则：临床选择肾功能检测指标的原则：①① 根据临床需要选择必需的项目或作项目根据临床需要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据；等提供依据；②② 结合患者的病情和其他临床资料，综合结合患者的病情和其他临床资料，综合分析，作出客观结论分析，作出客观结论642.应用肾功能指标评估肾功能注意事项：应用肾功能指标评估肾功能注意事项：①①肾脏功能具备肾脏功能具备强大的贮备能力强大的贮备能力，肾功能检查结果，肾功能检查结果正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害；正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害；②②注意注意肾脏外因素肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响；水肿等的影响；③③对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，如糖对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，如糖尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应及时尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发现、早治疗；现、早治疗；④④损伤或病变可原发于肾脏，也可为全身性疾病累损伤或病变可原发于肾脏，也可为全身性疾病累及肾脏，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患及肾脏，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的者的整体情况整体情况，依据临床表现综合分析诊断。

依据临床表现综合分析诊断65二、常见肾脏疾病的生物化学诊断二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎（二）肾病综合征（二）肾病综合征（三）糖尿病性肾病（三）糖尿病性肾病（四）肾小管性酸中毒（四）肾小管性酸中毒（五）急性肾损伤与急性肾脏病（五）急性肾损伤与急性肾脏病（六）慢性肾脏病（六）慢性肾脏病66小小 结结肾脏疾病的生物化学检测指标肾脏疾病的生物化学检测指标:l肾脏泌尿功能检查肾脏泌尿功能检查l肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查肾小球功能检测肾小球功能检测:l肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能检测:主要检测主要检测GFR、血液中、血液中小分子代谢终产物和血液中小分子蛋白等小分子代谢终产物和血液中小分子蛋白等l肾小球屏障功能检查肾小球屏障功能检查: 主要检测尿中大分子主要检测尿中大分子蛋白质671. 评价重吸收功能的方法评价重吸收功能的方法:Ø尿中某物质排出量测定、尿中某物质排出量测定、Ø重吸收率测定重吸收率测定Ø排泄分数测定排泄分数测定Ø最大重吸收量测定最大重吸收量测定2. 评价排泌功能的方法评价排泌功能的方法:Ø酚红排泄试验酚红排泄试验Ø对氨基马尿酸排泄试验对氨基马尿酸排泄试验3.肾小管损伤肾小管损伤: 尿酶的变化。

尿酶的变化68远曲小管和集合管常见检查项目远曲小管和集合管常见检查项目:l尿量和尿比重尿量和尿比重l渗量溶质和自由水清除试验渗量溶质和自由水清除试验l肾小管性酸中毒检测肾小管性酸中毒检测l尿肾小管组织蛋白检测尿肾小管组织蛋白检测。