
抗菌治疗无反应性.ppt
22页抗菌治疗无反应性肺炎呼吸内科学习材料 余夏发概念• 1.无反应性肺炎(nonresponding pneumonia) • Arancibia认为无反应性肺炎为抗生素治疗3 天后,体温持续>38℃ 和/或乏力、咳嗽、 咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在 • ATS/IDSA对于CAP的指导方针认为无反应 性肺炎是给予足够抗菌治疗的肺炎,其临 床状况没有足够的反应概念• 2.不吸收肺炎(nonresolving pneumonia) • Feinsilver SH认为经过至少7d的抗菌药物治疗,咳嗽、咳 痰、发热(>37.7℃)、WBC≥10×109/L及肺部阴影至少持 续存在10天为不吸收肺炎et al. Chest, 1990,98:1322- 6.) • Kirtland SH & Winterbauer RH认为不吸收肺炎是经过10d 足够的抗菌药物治疗,临床情况没有改善或恶化,或2周 内肺部阴影吸收少于50%,4周没有吸收 • 3.吸收延迟性肺炎(slow-resolving pneumonia) • Kirtland SH & Winterbauer RH将吸收延迟性肺炎定义为 经过至少10d足够的抗菌药物治疗,肺部阴影12周没有吸 收。
概念• 4.进展性肺炎(Progressive pneumonia) • Arancibia F认为进展性肺炎是治疗72小时 后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和或出 现败血症休克 • Low DE认为治疗24小时后临床恶化伴影像 学阴影增加50%,或呼吸衰竭需要机械通 气,或出现败血症休克为进展性肺炎 概念• (二)X线延迟吸收与治疗无反应性的关系 • 1.没有临床症状恶化的X线延迟吸收,不意味治 疗无效肺炎的完全吸收50%在2周左右,66.7% 在4周左右 • 2.影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标 • 肺炎链球菌和军团菌最容易出现持续浸润,在军 团菌感染的老年患者中,有50%以上病例临床改 善时却出现影像学恶化或并发胸腔积液 • 粒细胞缺乏或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫 重建,肺炎影像学改变反见“加重” 概念评价肺炎治疗失 败的术语 主要评判指标 评判时间 无反应性肺炎 临床症状 72h 不吸收性肺炎 影像学 2、4W 吸收延迟性肺炎 影像学 12W 进展性肺炎 临床症状和/或 影像学 24、72h 3个大学和1社区教学医院,对686个住院CAP病人,进行的前瞻性多中心队列研究。
研究结果表明住院CAP症状稳定的中位时间为3天 (三)判断疗效的最佳时间• 1.CAP、VAP临床实验结论: • 初始治疗的72小时内症状变化显著,第72 小时是症状趋于稳定的拐点 • 2.CAP、VAP临床实验推论: • 72小时内症状的进行性好转提示治疗成功 ,72小时内症状的进行性恶化预示治疗失 败,72小时内症状的持续不变提示治疗无 反应四)新近概念 (ATS/IDSA2007CAP指 南)(五)ATS/IDSA2007指南规定判断 临床稳定的标准• 1.体温≤37.8℃ • 2.心率≤100次/分 • 3.呼吸≤24次/分 • 4.收缩压≥90 mm Hg • 5.SaO2≥90%或PaO2≥60 mmHg • 6.能够正常经口进食 • 7.意识状态正常 • 其中第6和第7点对判断出院及静脉-口服转换较 重要,对判断肺炎恶化或无反应并非必要 (六)判断临床进展的标准 • 1.对于早期恶化,即≤ 72小时内出现的恶化,出现下列 任意一项即为临床进展: • ① 呼吸功能受损或衰竭需要机械通气 • ② 胸部影像表现出现进展 • ③ 循环功能不稳定或衰竭 • ④ 出现新的感染病灶 • 2.后期恶化,即>72小时后出现的恶化,判断标准为: • ① 伴有症状的持续发热 • ② 呼吸衰竭 • ③ 循环功能不稳定或衰竭(六)判断临床进展的标准 • 3.临床上是否存在更合适的标准现在还在 讨论中,有以下几个方面可以考虑:体温 进行性升高,心率进行性增快,呼吸进行 性增快,收缩压≤90 mm Hg,SaO2或 PaO2进行性下降,意识状态进行性恶化, 肺部病灶进行性扩大,出现新的感染灶。
二、抗菌治疗无反应肺炎的原因抗菌治疗无反应肺炎的原因构成( 一)抗菌治疗无反应肺炎的原因 (二)抗菌治疗无反应肺炎的三个 成因 • 1.病原体因素 • 病原体因素主要包括以下几个方面第一 ,耐药病原体感染第二,强毒力病原体 感染,例如金黄色葡萄球菌等第三,新 型和不典型病原体感染,例如军团菌、 SARS、人高致病性禽流感病毒、甲型 H1N1流感病毒第四,混合感染第五, 细菌生物被膜形成 (二)抗菌治疗无反应肺炎的三个 成因• 2.患者因素 • 首先,如果患者存在严重基础疾病例如COPD、 肝肾功能衰竭等,易出现抗菌治疗无反应肺炎 其次,曾接受侵入性(介入性)检查与治疗,例如 支气管镜检和活检等各种侵入性检查或 侵人性治 疗气管切开等侵入性治疗再次患者免疫功能低 下,如器官移植、肿瘤化疗等另外,患者处于 营养不良的状态以上因素均容易导致对抗菌治 疗无反应 (二)抗菌治疗无反应肺炎的三个 成因• 3.医生临床经验等方面因素 • 第一,缺乏全面系统的采集临床病史资料 第二,缺少必要的辅助实验室检查第 三,对于少见病原体感染缺乏临床识别能 力等第四,对于影像学表现等不典型表 现鉴别能力弱 三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理• (一)无反应性肺炎发生率和预后 • 社区获得性肺炎中无反应性肺炎占 10%~15%,医院获得性肺炎中无反应性肺 炎占30% ~ 60%。
无反应肺炎的死亡率是 普通肺炎的5倍 三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理• (二)无反应性肺炎更换抗生素原则 • ATS的判定标准为如果怀疑存在初始未覆盖 的病原菌,可以换用更广谱的药物ERS 的判定标准为如果病情稳定,不主张第二 次经验性治疗,而是进一步明确诊断 • 注意:不要进行抗生素“轮番大战”!三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理• (三)无反应性肺炎 的基本处理策略 • 无反应性肺炎的基本 处理策略是在积极抗 感染和对症治疗的同 时,仔细查找病因 • 1.抗感染与对症治疗无反应 评价时 间 进展 观察 72h, <5d 换药+ 检查 三、抗菌治疗无反应性肺炎的处理• 2.病因检查 • 微生物检查:呼吸道标本和血培养,抗原 检查,血清学试验,BALF和PSB; • 感染并发症:影像学(CT、BUS)、纤维支 气管镜、胸水检查; • 非感染性疾病:影像学、血清学、病理等 ; • 非感染并发症:心脏超声、CTA、HRCT • • 谢谢!谢谢!。
