急诊医学与院前急救网-课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,急 诊 医 学,,1,,“历史悠久”的“新兴学科”,,,急诊室,,急诊科,,急诊医疗体系（,EMSS),,,,2,,应社会需要而生,,对几次战争伤亡人数和原因的分析,,第一次世界大战,伤死率高达,8,．,4,％,,第二此世界大战,伤死率,4,．,5,％,,朝鲜战争,伤死率,2,．,5,％,,越南战争普鲁士对法战争,伤死率,2,％以下,,对交通意外急救结果的分析,,对心源性猝死的重视,,,3,,在探讨中发展,,美国,60,年代,—,侧重于创伤与中毒,,欧洲,70,年代,—,侧重于与创伤与疾病,,中国,80,年代,—,侧重于疾病与创伤,,,4,,美国模式,—,将病人接到医院来,有统一的呼救,911,,有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等,,急救车为法定紧急车辆,,有急救直升机,,急救车或急救直升机上有不同层次的,急救医士,,院前急救与院内,急救统一记录表格,,急救车与派送中心以及基地医院有,直接通讯联系,，急救医士可以直接接受前往医院的,医生的指导,,,5,,美国模式,—,院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）,,很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人,,“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。

护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过,4,小时,”,,急诊科内不再分科,,急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区不同区的应诊时间不同,,急诊科医生有安排病人的特权,,,6,,美国模式,—,急诊医学教育,70,年代，其他专业的医生从事急诊工作,,80,年代，其他专业医生培训急诊医生,,90,年代后，急诊医生培训急诊医生,,有成型的教材,,全国至少有超过,20,个急诊医学住院医生,Program,,政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每,5,年从新认定）以及急救医士的从业资格考试,,公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训,,,7,,欧洲模式,—,将医院 送到病人身边,瑞典,,自然情况,,岛国，水域面积大,,寒冷季节长,,人口稀少，老龄化严重,,医疗情况,,全民公费医疗,,医疗设施完善，人均病床数多,,社会稳定，暴力少,,疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,,,8,,急诊医学医疗体系,,院前急救医派送中心,(Dispatch Center),为核心,,急救车和急救直升机属各个医院或政府机构,,急救车分为急救指挥车、病人转运车、,MICU,和急救运输车,,急救车属法定紧急车辆,,有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护,,直升机是一种常规的急救运输工具,,平均反应时间为,5,～,8,分钟，到达医院的时间,〈20,分钟,,急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系,,,,9,,急诊科,,所有医院有急诊室,,很少有医院有“急诊科”,,急诊抢救工作由麻醉科医生来完成,,需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生,,医院平均住院日短。

后续有恢复医院、康复医院等,,急诊留滞病人少,,通常没有,EICU,和大型的观察病房,,,10,,急诊医学在中国,,1980,年,10,月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；,,1983,年又颁发了“城市医院急诊室,(,科,),建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；,,1986,年,11,月通过了“中华人民共和国急救医疗法”,(,草案第二稿,);,,,11,,急诊医学在中国,,,1983,年,,第一个急诊科,,急诊医学会成立,,第一届全国急诊医学研讨会,,12,,急诊医学在中国,,,1987,年,5,月成立了全国急诊学会同年,11,月和,,,1989,年,4,月在北京召开了城市急救和急诊与灾害,,医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提,,高到一个新的水平13,,20,年后的急诊医学,——,十字路口,专业领域不明,,,科研方向不清,,,学科地位受到怀疑,,医院管理者不重视,,专业技术队伍不稳定,,硬件结构脆弱,,14,,在,SARS,事件中急诊的作用,始终站在第一线,——,职责要求,,承担最大风险,——,职业特点,,不计报酬，任劳任怨,------,学科特点,,,,,,,15,,,急诊向何处去,,？？？,,16,,急诊进一步发展的条件,与时俱进,,政策调整,,硬件建设,,业务培训,,关系协调,,17,,问题的提起,,近年急诊需求增长,,医院收入急诊是大头,,各医院急诊普遍发展,,投诉纠纷也大头,,医疗、服务质量,,都在考虑急诊,,卫生部,,院长们,,急诊医师,设备是其它科换下来,,院内听不到急诊声音,,教学靠其它科,,奖金比平均低,,院内非议不少,,没人愿干,,谁都能干,,急诊医院？急诊室？,,,18,,工作？专业？,一份不得不有人干的工作？,,各科年轻医师在这里锻炼,,需要一批雷锋，不为名、不为利,,工作职责：找人、求人,,一个专业性不强的专业？,,卫生部说它是专业,,院长想不出它为什么是,,全科医师？,,一门与内外妇并列的临床专业？,,19,,老师那辈没有,以前是急诊室，没有专业也挺好,,疾病是个全过程，不能把急诊割出去,,急诊医师万金油，水平低,,急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要,,20,,讨论内容,,医疗需求的变化,,临床医学的变化,,医学专业应具备的条件,,急诊医学的专业特点,,临床举例,急诊医学专业,急救急诊的管理与实施,,21,,近年急诊需求增加,富起来了,,小康：贫困人口从,76,年,90%,到,2000,年,3%,,对生活质量要求高了，有病不抗着了,,寿命长了，带病生存多了,,交通便了，原来到不了的到了,,就医观念变了,,老年人：多种病、急发、加重、晚期,,中年人：快节奏工作，不急不来,,小儿：都是宝贝，有点事就是急的,,医保政策引导,,自费病人不急不看，农村,87%,自费,,低水平医保，城,32.14%/,农,63.13%(,北青,报,12.28),,急诊可报销,,协和急诊,：,2003,比,2000,急诊量增,40%,,22,,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群,,前十位死因与医院急诊,,心脑血管病,31.7% —,肿瘤,19.8%,,COPD,呼衰,14.9% —,意外伤害,7.1%,,自杀,4.4% —,肺炎,3.5%,,TB 2.8% —,其他感染,2.5%,,肝硬化,2% —,围产期,2%,,早期、有力的干预可能提高救治成功率,,专业干预可能提高救治成功率,,23,,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题,,AMI,融栓,“,时间窗,”,,严重感染与感染休克的救治存在黄金时间,,Hayes,在,ICU/Rivers,到急诊立即开始，同样积极，后果差大,,在,ICU,内开始干预 急诊开始干预,,死亡率,71% 42.3%,,,都是,Collaborative Study,，,遵循,EBM,,“,黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,,“,黄金时间,”,没抓住，常有严重后果,,理论基础是,T,50,,和氧输送,,24,,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要,,成本低，效益大户,,社会看医院的主要窗口之一,,社会要求,高,/,纠纷高发,,医院医疗质量是一根环环相扣的链,,各专业和科室都只只是一环，急诊也是,,链的强度取决于其中最薄弱的一环,,只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,,25,,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细,,主要以脏器为基础,,专科大夫,/,专病大夫,,对疾病了解深了,,张孝骞没有了土壤,,分科细也有问题,,专业间界面多了、大夫知识窄了,,可能导致医疗质量下降,,,26,,发展引出新专业,继续,“,纵,”,向,,发展,“,横,”,向,,普通内科,,危重医学,,急诊医学,,通科,,装备、技术丰富,,这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,,27,,急诊专业,？,知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性,,技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性,,以前分科不细，手段不多，老师全面,,28,,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?,Medical profession which practices within the,scope,of a particular field of medicine，it traditionally utilizes a unique core of,knowledge，,specific diagnostic and evaluative,methods, manage,modalities and decision-making,process.,,,From: American Medical Association,,29,,医学专业的特征,确定的医学专业领域和稳定病源,,有独特专业知识基础,,有自身特点的临床思维,,有自身特点的诊疗措施,,有自身特点的管理结构模式,,30,,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-,hospitally,or in the Emergency area in a hospital,,所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人,,院前，含灾害、战争,,院内，含急诊及其他区域内,,31,,EM,专业范围,腹部及胃肠疾病,,心血管疾病,,皮肤疾患,,免疫、变态反应性疾病,,血液系统疾病,,内分泌、代谢营养性疾病,,头颈部疾患,,婴幼儿及儿童期疾病,,,,人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患,,心理疾患,,胸部及呼吸系疾患,,泌尿生殖系疾患,,急诊科管理,,社会,EMS,管理,,各种急诊必要操作技术,,,自：,American College of Emergency Physician,,32,,院前急救,院前急救系统,EMSS,：,,,Emergency Medical Service System,,急救指挥中心,,救护站,,社会特点，非纯粹医学,,从医学角度：治疗尽量前移,,BLS,、,ALS,、,ACLS,、,ATLS,,“,Mobile ICU,”,,Tele-communication,,33,,灾害医学,灾害医学,,应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过,EMSS,和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学,,灾害在增加,,飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾,……,,社会的责任、医学的责任，近期较快发展,,34,,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门,,诊,急,,诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面,:,,薄弱、,,复杂、,,重要、,,机遇,院前急救和灾害应,,对主要在社会上活,,动，是社会生活的,,一部分，主要由政,,府承担发展责任。

院内急诊是医院临,,床医学一部分，主,,要由医院承担发展,,责任界面另一方也有责任,,35,,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础,,各脏器功能间关联更密切，并有规律,,注重整体、,急重病或症状一般都累及全身,，也注重局部，,疾病常自局部起,，局部放在全身中,,更注重病理生理功能而不是病理解剖,,从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大,ABC,,治疗入手的常不是原发病,,36,,不严格按脏器而注重功能状态,,有效,ECF,量,,组织灌注,,酸碱,,电解质,,心功能,:,左,/,右,,无效,ECF,,脑皮层状态,,GCS,,脑干功能,,疼痛强度,,焦虑强度,,肌力状态,,血液功能,:,Hb,,凝血,呼吸道通畅度、排痰能力,,气体交换状态,,WOB,及呼吸状态,,胃肠：消化、运动、血运,,肝功能,,肾功能,,分解代谢强度,,感染强度,,营养状态与摄入,,免疫,,内分泌：皮质功能、其它,,……...,每种功能按状态分级,,37,,功能分级,每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现,,A: Asymptomatic,无症状,,B: Beginning of symptomatic,应激时有症状,,C: Compensated,平时已有症状,,D: De-compensated,失代偿、,衰竭,,E,：,End-stage,终末期,,每级功能都可标定临床,MARKERS,,38,,循环组成,循环功能的分解,,八要素,,血容量、心功能、阻力动脉、微循环,,微小静脉、,a-v,短路、大静脉、系统通畅性,,每项要素的功能状态又按,ABCDE,分级,,心功能分级,,纽约心脏病学会的,I-IV,传统分级,,39,,肝肾功能分级,-,储备,肝,,B,：,食欲、,肝酶、体力,,C,：,Bil,升高、,PT+A,长,,D,：,肝性脑病、腹水,,E,：,肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过,肾,,B,：,蛋白尿、,BP,、,GFR,,C,：,Cr,、,BUN,、,水肿,,D,：,尿毒症、酸中毒、高钾,,E,：,尿闭、心衰,From,：,Rosen &,Barkin,: Emergency Medicine,,Concepts & Clinical Practice,,40,,肝脑综合征程度分级,,神志 体征,,B,轻度错乱、迟钝,无、,轻度失用、写字混乱,,,语言含混、欣快,,C,时间错乱,、,嗜睡 关节张力高,、,反射亢进,,扑击样振颤、共济失调,,D,昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射,,E,昏迷，叫不醒 无反射，去大脑,,,自：,Current Diagnosis & Treatment,,41,,急诊医学临床思维,有病,,什么脏器,,什么病,,严重度,,危重期,,生命威胁,,处方,传统专科,急诊科,先瞄准,,后开火,,Aiming,,before,,firing,先开火,,后瞄准,,Firing,,before,,aiming,,42,,先开枪后瞄准,？,荒唐？,,Concorde,，,巴黎失事，立即全停,,911,后美国打本,.,拉登。

Baxter,透析器,2001/10/8-10/13,，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；,A,与,AF,型透析器全世界停用，中国,1.5,万支，已用,7000,多无不良反应，全部召回,,与先瞄准后开枪相辅相成,,临床医学,-,不确定性，尤其病情紧急危重时,,需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,,43,,急诊思维,传统专科,,病人是否有器质性疾病,,尤其是本专业系统范围内器质性疾病,,强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间,,治疗：强调针对病因,,急诊专科,,病人是否存在危及生命的紧急情况,,大致诊断,,利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法,,症状、病史、体征、快速检验、快速影象,,判断,（,1,）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度,,（,2,）干预的必要性和最佳方法,,加重因素,-,诱因,,44,,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱,,在临床医学所有手段中选择,,最快捷、最有效、最简便,,的诊断治疗措施,,45,,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急,Critical,,急重,Emergent,,急,Urgent,,非急诊,Non-urgent,治 疗,诊 断,,46,,快速发展的急诊技术与观念,,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。

快速干预：气管穿刺置管、,MV,、,融栓、血管内介入、,CRRT,、,低温观念：,,所有可能的技术尽量小型化,,BLS,、,ALS,、,ACLS,、,ATLS,、,ABC,均衡观念,,47,,诊断手段举例,,血流动力学,,阻抗法,CO,仪,,NICO,,床边监护仪,,氧饱和度计,,电解质、血气,,出凝血快速测定,,急诊超声,,超声在急诊的服务,,急诊医师的超,声,,48,,急诊管理特点,病人特点,,病人自主决定与选择是否看急诊,,病谱广、病情轻重程度差别大,,24,小时服务、全年无休,,纠纷风险大,,急诊任务特点,,救命救急,/,评估分流,,工作人员特点,,年轻医师、老护士,,急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）,,边缘学科，协调共事,,49,,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业,,医学进步要求对传统分科进行补充,,边缘学科,,临床医学整体的不同分工,,互相补充,、衔接,，,各有侧重，,但不能互相替代,,提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,,50,,急诊实例,1,：,73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难,6,小时到急诊,,ER :,BP 250/134,，,HR 104,规则,，,RR 36,，,T 37.6,,肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音,,肢体：脉搏好、无浮肿,,心：无杂音,、颈,v,怒张,，,S1,、,S2,规则,，,S3,、,S4,增强，,EKG,广泛,ST,降低，心超-收缩性下降，,CXR,：,心界大，双肺水肿,,高血压史，不规则治疗,,大致诊断：,,急性心肌缺血，心功不全（左心）,,严重高血压,,51,,思维,心内,,心肌缺血和高血压谁原发谁继发？,,推去超声，造影？,CKMB,急诊,,心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害,,高血压是否已引起的各靶脏损害？,,CKMB,、,EKG,动态,,立即治疗,！,思维 措施,,52,,急诊实例,2,65 F,夜间跌到后意识障碍，,3,小时后到急诊,,既往高血压、,DM,史，均在治疗和控制中,,ER,：,BP 190/110,，,心律不规则 室率,105,，,RR 32,，,T 37.7,,意识：昏迷，,GCS 6,,肺,:,双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声,,心：收缩期,III,级粗糙杂音，无颈,V,怒张,，,EKG,房颤,,肾：,Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%,,发病后尿失禁,1,次,,肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动,,大致诊断：脑卒中,,53,,思维,卒中性质：出血？血栓？栓塞？,,定位？,,措施,,神经系统检查,,CT,,LP,,脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？,,组织灌注？体温？,,卒中性质与大致部位,,措施,,导气管、氧气,,血气、尿管、监测,BP,、,HR,、,SpO,2,、,ETCO,2,、,GCS,、,出凝血,,CT,，,除非怀疑感染不,LP,,脱水、限液，讲程度,头颅,CT,：,左外囊部出血，出血量约,35ml,看两专科异同和关系,,54,,急诊实例,3,56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐,2,天,,,农民，既往无特殊病史记录,,110/65 HR 115,规则,,RR 22 T 38,导尿,500,色深,,意识：昏迷,，,GCS 8,,肢体：双侧均有运动，皮肤干燥,,心、肺无特殊,，,EKG,、,CXR,无明显异常,,Na 163,，,K 5.6,，,Cl,102,，,Cr3.2,，,BUN 77,，,血糖,677mg%,,Hb,15.5g%,，,WBC 14000,，,Plt,27,万,,Bil,2.1mg%,，,Amy 85,，,血酮体微量，尿酮体（,-,）,,大致诊断：高渗非酮昏迷,,55,,专业基础与治疗措施,内分泌,,高糖高渗，兼,ECF,不足,,措施,,RI,皮下,,输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水,,监测血糖、渗透压,急诊,,当务之急是严重脱水,：,ICF,、,ECF,，,缺体液,8-10L,,病因有三：,DM,，,肾不全，诱因（感染？）,,措施,,大量快速,NS,、,RL,、,KCl,？,,RI,负荷,0.3u/kg,后小量泵入,+,液体稀释，降糖速度,<10%/hr,,呼吸道与氧合维持,,维持尿量,,找诱因,,,感染灶,?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,,56,,急诊实例,4,37 M,2,’,前从过街天桥摔下,,ER,：,BP 100/60,，,HR 125,，,RR 35,，,T 35,,神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折,,呼吸浅快,，,CXR,右,6,、,7,肋骨折，右侧血气胸,,血气,：,pH7.56 PaCO,2,27 PaO,2,72,,Hb,13g%, WBC 10000,,Plt,17,万,,Na 134 K 4.4,Cl,99 Cr 1.2 BUN 18,,伤后导尿,150ml,,头颅,CT,颅底骨折,,,颅内无可见血肿,,腹平片,(-), FAST:,脾周液区,,大致诊断：复合伤,,57,,思维,神外,,胸外,,骨科,,基外,,要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊,,ABC,、,张力气胸、,FAST,、,iv,、,O,2,,有关科室到,,什么危害最大,,诊查,,不考虑腹穿,,抓病程演进、休克进展,,协调先后,,先开火后瞄准,,出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,,58,,急诊实例,5,,,2001-8-20,M 40,，,烦躁、呕吐,,诉头痛,8hr,来院急诊,,,ER,：,意识清，右侧,,肢体活动少,,呼吸循环正常范围,,CT(,入院,1hr),示左颞,,顶部出血,,,但中线,,无偏移,,,脑室无压缩,,,既往酒精性肝硬变,,,PT+A,正常,1.5,倍,,,留观：止血吸氧,,留观中癫痫样惊厥,,59,,惊厥时转入,,急诊抢救室,,,稳定后重复,CT,,(,入院,7hr),,,出血量明显,,增加,,意识丧失,,但无其它脑疝,,表现,,60,,思维,神经内科,,临床及,CT,定性、定位,,留观对症治疗,,止血、吸氧,,惊厥用镇静、抗惊厥,,神经外科,,脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科,,加镇静、镇痛,,导气管,/,惊厥加,IPPB,,监测循环、呼吸,,重视出凝血机制,,血肿在,6,小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人,DSA,证实非,a-v,畸形，但于术前死于脑疝,,61,,急诊实例,6,F 32,难产 外院剖腹产过程中心肺骤停,CPR,成功后转我院急诊,,ER,：,深昏迷，无自主呼吸,，,BP 130/76,，,HR 95,，,UO 4500ml/D(,无,mannitol,及其它利尿剂,,,全日液体,2500ml),，,尿比重,<1.005, U,osm,<200,,血,Na 189,，,K 3.1,，,Cl,125,，,血糖,210mg%,,62,,中枢性,DI ?,内分泌,,不能诊断，需测,ADH,,试验治疗：长效尿崩停,4u,滴鼻,急诊科,,大致诊断,DI,,治疗立即按重症,DI,处理,,DDAVP(,去氨加压素,)4ug iv 2/D,,或,Vasopressin(,血管加压素,) 2.5u/hr iv,,或长效尿崩停,(,血管加压素油剂,),，深部肌注,1ml,（,60,单位,）,,内分泌再查,专业角度再次产生差异，差异互相补充,,63,,回顾急诊医学特点,,不注重确切原发病机理和诊断,,不注重非紧急的原发病专项治疗,,注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急,,快捷有力措施解除,/,缓解危象和主要痛苦,,是临床医学整体中一环，与各科共同工作,,64,,院内急诊质量,,急诊医学与院内其它传统专业间既关联,、,衔接,，又相区别的特点决定了急诊质量,,1,、取决是否有一支高质量急诊专业队伍,,2,、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调,,3,、硬件与环境建设,,65,,医院急诊区的各科协作,急诊科统管，一定规模专业队伍,,急诊任务,,重点是救命救急,,急诊处理不超过,6,小时,,观察不超过,24,小时，,,其次是评估分流,,有些医院急诊科有,“,急诊病房,”,,,不得不,,传统专科总住院医较多急诊介入,,快捷专科服务,Backup,（,green channel,）,,AMI,组,,,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等,,66,,院内,EMSS,医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导,,以急诊科为中心的院内急救体系,,急诊区,,急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍,,各其它专业总住院医师为主的专科支持,,专科诊断和治疗措施的绿色通道,,收住院制度和滞留病人管理制度,,非急诊区内急救：急诊主导的多科,Team,应召,,67,,急诊与各科摩擦,？,产生不同急诊模式的重要原因,,办急诊室、专科急诊、回到老模式,,办急诊医院，自成体系、都自己来,,医院管理的责任，事中协调、事后总结,,学科主任认识的重要性,,急诊科,,其它科,,组织保障：院级协调委员会,,68,,急诊教学,,基本理论：,CPR,、,氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环理论、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等,,基本知识：社会,-,生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、介质、抗原抗体、免疫反应、,ARDS,、,DIC,、,MODS,、,SIRS,、,CARS,、,MARS,、,细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常用药作用原理及临床应用、烧伤处理原则、传染病法及传染病申报手续、隔离、急诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、涉及临床医学的法律常识,,基本技能：利用网络能力、利用文献能力、急诊分诊能力、规范的,CPR (BLS, ALS, ACLS, ATLS),、,APACH II,、,监护能力、气管插管、呼吸机、麻醉机、,IPPB,、,气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读,EKG,、,电除颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测,CVP,，会,LOADING,、,用泵、了解各种急诊抢救常用药的应用方法及剂量、作血气、血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等,,变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系,,69,,急诊科研,,研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律,,研究引用各种现有的或发展新的救治手段：,如麻醉、心理评估、放射介入、,RRT,、,MV,、,融栓,...,,研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术,,循证医学,,70,,急诊亚专业,,院前急救,,胸痛亚专业,-,胸痛单元,,卒中亚专业,-,卒中单元,,创伤亚专业,-,创伤组及病房,,中毒亚专业,,鉴别诊断亚专业,,CPR,亚专业,,,71,,急诊专业医师的培养,,急诊住院医师制,,3,年左右的院内轮转，其中含,6m,急诊内部,,要点是学为己用，从急诊专业角度去吸收相关知识,,这是科主任要做的,,3,年后,2-3,年科内轮转，相当国外急诊住院医师,Program,,急诊内各亚专业,,总住院医师,0.5-1,年,,科研,,72,,急诊医学与其它专业关系,,临床医学的一部分,,分工,,专业侧重，任务分工,,24,小时内外,,共同组成医院医疗质量链,,,73,,医院质量链,环环相扣,,各专业和科室都是其中一环,,谁也不能离开谁,,链的整体强度取决于其中最薄弱的一环,,74,,边缘学科,,横向学科,,急诊科任务之一是为其它专科争取时间,,疾病、知识是连续和贯通的,,急诊医学选择应用各科知识和技能,,急诊科要与其它科室共同工作,,与各传统专科协调与否是急诊能否立足、急诊质量能否提高的必要条件,,,75,,急诊医学与通科医学,对象：通科主在社区，与,EM,院前有重叠,,内容：通科,,常见病治疗，家庭病房,,家庭保健,,妇幼卫生,,计划生育,,预防接种,,卫生宣传,,76,,急诊医学与危重病医学,相同或相似,,危重症多来自急诊，急诊中有危重症,,整体观与临床思维,,诊治手段,,差异,,急诊中大量非危重,,EM,门诊式管理，,CCM,病房式管理，缴费、医师管理,,急诊抓最突出损害，,CCM,在,EM,基础上还要作全身脏器功能评估,,急诊有突出的鉴别诊断内容,,急诊治疗突出最急，不让他死，,CCM,更多考虑均衡，救他活,分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定,,77,,协和急诊的今天与明天,,今天,,重病人多,,抢救病人,2000/,年,,死亡约,340,人,/,年,,疑难病多,,庞大的急诊病房,,东院西院,,科研教学摸索方向,,与各科关系时常紧张,,明天,,亚专业,,胸痛,,疑难病鉴别诊断,,危重病,,创伤,,群众教育,,兼管普内？,,科研：应用引进为主,,教学,,本科大纲完善,,国内,EM,继教基地,,,78,,YOUNG SPECIALTY,1970 Cincinnati University Hospital,,1979 the 23th specialty approved in USA,,1981 wide spread in USA,,1983 Dept. Of Emergency Medicine in PUMCH,,1987 National society of EM approved as a specialty in China,,在中国，院内急救、院前急诊都还有很远的路要走,,79,,急诊医学的要素和评价标准,,急诊医学教学体系,,急诊医生的培训和再训练,,急救医士的培训,,可能参与急救的人群的培训,,社会公众急救意识的提高和急救与自救的培训,,急诊医学医疗体系,（,EMSS,）,,急救呼叫系统,,急救运输,,急救通讯,,现场急救人员构成和素质,,急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结合,,,80,,很远的路,被领导、同行认可,,明确院前、院内急诊的发展规律,,专业队伍,,明确的科研方向和教学内容,,81,,急救急诊的管理与实施,1,）院前急救的组织管理,,2,）灾害医疗救援的实施,,3,）院内急诊科的建设,,,,,,82,急诊医学的专业范围,院前急救,,平时,,战争,,灾害,,院内急诊,,急诊室急诊,,病房及其它部位急诊,,83,,（一）院前急救的组织管理,,84,院前急救现状,需求增加,,富了,,小康：贫困人口从,76,年,90%,到,2000,年,3%,,对生活质量要求高了,,讲人权了,,人命重要了,,交通方便了、事故增加,,工业化，灾害工伤增长,,国家开放，投资环境,,社会进步到一定程度的必然,,2008,供给落后（北京）,,3,个急救系统互相独立,,120,、,999,、医院：,分散、重复、界面,,装备和规模均有限,999-80,辆，,120-,？,,医院救护重要性下降，但仍有约,150,车，多闲置,,未成体系，不必要的,,低利用：,3,系统合计,<2%,,补偿不足，可持续发展？,,急救中心,120-,中心在院内，因为有收入,-,维持,,999-,红会捐助,,各医院救护车赔钱,,救护车质量、设备、人员规范,,急诊医院布点缺区域规划,,与消防,/,公安,/,公交,/,通讯少协调,,85,,群众不满、不用,,急救资源浪费,,群众急救教育滞后,,灾害、事故,-,行政临时抱佛脚，乱,,86,,发展院前急救任务紧迫,适应群众需求,,北京城市现代化的一部分,,准备,2008,,思路,,主要不是资源不足，而是管理不到位,,组织、协调、队伍、政策,,可持续发展,,谁是发展和组织院前急救的责任者,,87,,临床医学与社会的界面,社会生活,预防医学,,职业病,,卫生防疫,,健康教育,,计划生育,,,急救,,急诊医学,,内科学,,外科学,,妇产科学,,ENT,,口腔医学,,儿科学,,眼科,神经精神,社 会 界 面 临床医学与医院,,88,,界面,结合部,,重要：整体中不同部分间的关联,,薄弱,,不稳定：不同部分间差异与矛盾永恒,,复杂：不同具体条件下差异与矛盾多样,,整体经常是问题的主要方面，界面中问题常需更多从整体角度给予协调和特别关注,,89,,院前急救处在社会,/,医院界面中,急诊病人随时大量发生在社会中,,灾害事故既是社会问题又是医疗问题,,急救需多方面参与,,社会各部门：公交、公安、消防,,群众教育,,医疗卫生专业队伍,,社会急救并非医院功能所能涵盖,,群众和国际通过急救既看社会又看医院,,90,,发展社会急救首先是政府职责,目前未上轨，,政府一般意义上重视,,缺少可靠中介和数据，,本地区实际需求与现状,,缺少政策,,上轨后经理、医师与卫生经济专业人员主角，政府退为监督保障：中介,,当前政府需要决策,,确定本地区发展道路,,组建相应机构,,采用相关政策,,依靠有资信的中介和有能力的专业人员,,91,,政府的调控手段,政策：,卫生政策、资源投入、投入方式、管理制度、授权限度、物价政策、人员体制、劳保制度、财务制度、部门协调规则、发展模式选择,,资源配置：,直接财务投入、人员编制,,监督：,中介（含媒体）、直接监督干预,,92,,院前急救需要网络,一个高效、专业、权威、统一的指挥体系,,行政与专业结合，接受卫生局领导,,授予一定行政职能，协调指挥全市急救医疗资源，协调其他公共救援,,市,/,区县业务指挥中心,,下设急救发展研究中心，研究需求和现状，提议政策，教育群众,,装备一支现场救护队伍,,责权清晰、装备先进、经费充足,,一个稳定的院前,EMSS,人员来源和培养体系,,规范的救护车装备和功能,,一套规程将各急诊医院连,入,EMSS,,一个监督、考核院前,EMSS,建设进程的指导委员会,,93,,院前急救组织结构,救护车组属急救系统所有和领导，平时按区域规划,,停放在指定地点，最好在某有急诊科的医院，人员,,平时参加该院急诊工作,,94,,院前急救可持续发展的政策,体制与经费,,政府福利？医院办？企业化？,,公益性福利的定位正确：共担,,政府：市区级指挥中心建设、急救研究中心、基本硬件,,医保、病人、就诊医院：共担院前急救费用，并有赢余,,区域规划：,急诊医院及其在社会急救系统中任务,,政府协调其他相关行业和部门,,通讯、交通、教委、宣传、投资、社会公益捐助等,,,95,,2008,北京城市院前急救网,全市规模的急救网络建成,,急救网络与各急诊医院协调共组社会急救系统,,与急救相关的社会部门协调配合,,重点市民已接受,BLS,培训,,市区,5,分钟内救护车到现场,,救护车数量够、分级装备规范,,监护,（,EKG,、,SpO2,、,BP,）、,简易测定（血糖、血型、血气、电解质）、除颤、手术灯、呼吸机,、,O2,、,吸引器、手术包、专业医助、医师,,通讯、数据传递、全球定位，前后方一体,,96,,2008,北京乡村院前急救网,区域规划、县镇两级医院为核心,,指挥系统和专职、兼职救护队伍,,救护车与设备,,车上急救队伍,,通讯联络,,97,,如何评估院前急救工作,EMSS,群众了解率、利用率,,EMSS,资源占有量与资源利用效率,,院前急救行业是否已能在经济上可持续发展,,院前急救信息系统的运转效率与可靠性,,院前队伍来源、质量与组成、流失率,,现场急救规范是否建立和实施率、反馈率,,群众现场,CPR,培训人群及范围、现场实施率,,其他公共应急系统是否已建立急救相关协调机制,,公安、消防、卫生行政、保险、法律,,院前,EMSS,指导委员会工作是否有效,,卫生行政与专家是否有机结合,,98,,组建,EMSS,中的难点,明确责任者,,投资、运行补偿机制,,人事与分配制度,,与医院关系,,99,,,（,二）灾害医疗救援,,100,什么算灾害,对社会而言,,对急救中心与医院而言,,因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击,,突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应,,101,,灾害威胁,9-11,,唐山地震,,火车事故,,地铁,,矿山,,山体滑坡,,战争,,102,,灾害医学,医学必须面对灾害,,急诊医学一部分,,院前,-,院内都相关,,特点,,对病人：不以个体为中心,,医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性,,需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）,,103,,灾害现场,抢险队,,担架队,,消防队,,警察（交通、安全与秩序）,,医疗队,,家属支持,,后勤支援,,总指挥：一线、二线,,104,,医疗急救链,从现场到后方医院,,效率,—,有条不紊、各司其职,灾害源,,抢险队,,担架队,,,高级抢救区,,一般抢救区,,分诊区,,尸体停放,转运区,,公路,停机坪,家属区,,总指挥,,105,,现场规划与设置,评估灾害严重程度及发展趋势,,选择地点,,相对安全,,近,,交通,,电力、通讯、上下水、厕所,,平整、宽阔,,大型帐篷或房屋,,快,,106,,医疗急救链负责人,有行政和医疗急救两方面经验的医师,,规划现场医疗急救设置,,支配与指挥现场医疗急救链的全部业务,,协调现场其它队伍,,协调后方医院,,协调后方支援,,主要任务是管理,,107,,灾害医疗救治的关键,避免紧缺的医疗资源用于轻症,,各司其职，避免混乱,,108,,职责界面,担架队,,不归医疗队领导,,医疗队派少量人员在前方帮助分诊与急救,,后送途中,,单独体系：救护车、直升机,,后方医院,,有人负责联络、通讯、,,109,,分诊区,分诊,,高级与一般抢救、死亡,,明显的标记,,登记建档：所有伤员或死者,,包括发现地点,,收集鉴别身份的物品和文件,,高年护士,,110,,高级抢救区,有立即的生命危险,,A,：,呼吸道梗阻或呼吸困难、停止,,B,：,呼吸不全或趋于停止,,C,：,休克、心包填塞、活跃出血,,解除气胸,,镇痛、保暖、抗惊厥,,可能干扰其它病人的人,,需相应的空间、人员和设施、物品,,111,,一般抢救区,骨折固定,,伤口包扎,,一般医护人员,,112,,后送转运区,各类等待后送,,包括惊吓或其他撤离人员,,依轻重缓急有先后秩序,,观察病情变化,,一名医师或高年护士负责,,113,,后方医院,就近指定,,各方支援：调集各类资源,,解除或限制其它业务,,启动院内应急体制，一切为前方,,后备和其他支持医院,,入院前联络和尽可能多的伤员信息,,同样设分诊、高级抢救、一般抢救,,各类可能的设施前移,,114,,灾害的平时应对,各有各的责任,,政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部,,医院和城市,EMSS,：,预案、队伍、物品,,市民：急救自救知识,,城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队,,有备无患、认真对待,,115,,（,三）院内急诊科建设,,116,急诊医学,院前急救：,First Aid,,病人在社会上（含灾害）,,政府主导,,专业人士,+,群众,,涉及社会多方面,,急救与转运,,业务上尽量寻找提前,,需一套,EMSS,专业结构,院内急诊,In-hospital Emergency Care,,病人已到医院内,,病人范围更广,,专业性更强,,与院内其他专业界面,,自身专业性,,team work,,117,,急诊在医院中重要性提高,收入：急诊收入占全院毛收入,10-25%,,人员,5-7%,，面积,3-5%,,住院病人来源,,急诊来源逐年上升,,北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告,40%,,住院医培养：,,主要抢救在,DEM,，,2000/,年,,综合训练，急诊医学知识普及训练,,窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表,,纠纷多,,118,,急诊近年受到重视,各医院纷纷投资扩建,,中日、朝阳、协和等,,卫生部,,规财司：急诊医学项目,,医政司：中意急诊医学研讨会,,市卫生局：局长要听意见,,各地纷纷办学习班,,院内急诊到底怎么搞？,,119,,院内急诊现状,长期滞后、,有,发展,,空间：医院各科中最差,,队伍：医院各科中最弱,,未成专业,,成了科、没队伍，各科年轻医师轮转,,专科急诊为主，供求矛盾,,跨科病人扯皮，越重越没人管,,没人研究急诊病人特点,,急诊不急,,群众,、,医师普遍不满意,,120,,院内急诊质量,急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量：,,（,1,）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍,,（,2,）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调,,（,3,）硬件环境建设,,121,,发展院内急诊医学科的建议,政策支持,,发展急诊医学首先是院方责任,,急诊专业边缘学科处于各传统专业界面中,,急诊科在院内过弱，各传统专科强大，又在夹缝中,,需求和供应差距大，需要行政干预扶持,,上轨后，主角将转移为急诊专业人员,,支持建设急诊专业队伍（准入制度）,,支持探讨学科特点，提高待遇、晋升系列、人员扩充,,协调急诊与各科工作关系,,形成急诊区域内的互有分工、共同工作的局面、,“,绿色通道,”,,大力支持急诊科硬件环境建设,,122,,急诊专业队伍,是发展急诊（专业、质量）的必要条件,,急诊专业医师与轮转医师（教学医院）,,1/3,,二线应是急诊专业医师,,越高越固定,,与其它传统专业一样的医教研任务,,符合专业特点的培训（含管理能力）,,大护士,,,123,,急诊亚专科,依需求,,依可能,,胸痛亚专科,,脑卒中亚专科,,鉴别诊断亚专科,,创伤亚专科,,中毒亚专科,,EICU,亚专科,,,124,,对院长的建议,认知急诊医学在新时期对医院建设的重要性和急诊医学特点,,选择急诊医学科的发展模式,,吸引和稳定队伍的政策：,,人员聘任与流动机制,,报酬比均数高,25%,、晋升、福利,,协调急诊与其他专科间关系,,建立以急诊医学科为核心的院内急救体系,,125,,为什么收入要向急诊倾斜,吸力,,下了班时间是自己的,斥力,,专业性不强,,没教学科研,,辛苦,,风险大,,被同行看不起,,年轻饭,,晋升难,,越是节假日越忙,,要求知识面广，难度大,作为调整杠杆,,急诊医护收入高,,全世界都一样,就目前中国看,,高,25%,必要,,126,,对急诊科领导的建议,科室领导的角色,,研究本单位急诊特点，选择适当急诊模式，摆正急诊科全院业务工作中的位置,,发动领导,,协调各科,,团结,,学科带头人的角色,,设计本专业发展目标和步骤,,学术与技术上不断提高本科室水平和质量,,发展急诊医学队伍,,127,,展望院内急诊,医院将重视急诊、将主动研究如何发展,,扩建,,调人、培训,,加强与急救网联系,,加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究,,急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展,,政府将重视院前急救，将选择政策,,游移，缓慢,,,128,,展望院前急救网（城市）,全体市民普遍受到,BLS,培训,,5,分钟内救护车到现场,,救护车内装备齐全,,监护（,EKG,、,SpO2,、,BP,）、,简易测定（血糖、血型、血气、电解质）,,除颤、手术灯、呼吸机、,O2,、,吸引器、手术包,,通讯、数据传递、全球定位,,专业医助,,急救中心及各大医院通讯设施完备,,,129,,展望院前急救网,（乡村）,区域规划、县镇两极医院为核心,,救护车队伍和指挥系统,,救护车与设备,,车上急救队伍,,通讯联络,,,130,,谢谢,！,,131,,。