最新医院护理文件书写质量评价标准.docx

X X乡卫生院X X年 月护理文书书写质量评价标准项目检查内容分 值考核标准体温单（24）1、眉栏、贞俏填写完整、正确一处不符扣2分2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、夕卜出、请假、担 测填写止确一处不符扣2分3、新入院病人每日至少测 4次体温（2分），发热、危重及手 术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）填写错误、缺少一处扣2分4、般病人每日测2次体温（2分）；局热病人每日至少测体 温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）5、各种特殊标记测绘正确6、 般病人母周测一次血压i和体重缺少一项扣1分7、呼吸线以下栏目填写正确填写错误，缺少一处扣2分8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项 1分）一处不符合扣一分9、页面整洁，无涂改及破损涂改，破损一处扣2分医嘱单（18）1、眉栏、贞俏填写完整、正确一处不符扣2分2、长期医嘱处理及时、正确不及时不止确不得分3、临时医嘱执行及时、正确4、药敏试验结果标记及时、正确5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确缺一处扣3分，字迹潦草一 处扣2分，提前签名扣5分6、页面整洁，无遗漏及破损涂改，破损一处扣2分医嘱执行单（18）1、眉栏、贞俏填写完整、正确涂改，破损一处扣2分2、医嘱分类执行正确、及时不及时不正确不得分3、医嘱执行后签名及时、字迹工整缺一处扣2分，字迹潦草一 处扣1分，提前签名扣3分4、页面整洁，字迹清楚无涂改及破损，抄写准确，书写规范一处不符合要求扣2分5、 病人转入、手术、出院、重整、转科医嘱用红笔标记6、 特殊用药标记清楚，停约启标一处无标识或标记不正确 扣1分7、病人出院有标识识护理记录单（40）1、眉栏、贞俏填写完整、正确涂改，破损一处扣2分2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价一处不符合扣2分3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点4、有生理、心理方面的观察记录5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时， 记录内容与医嘱一致一处不符合扣3分6、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符一处不符合扣2分7、记录频次符合要求8、记录内g实、客观（2分），病情、治疗、护理重点突出（4分）医学术语应用确切（2分）一处不符合扣相应分值9、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求一处不符合扣2分10、书写格式符合要求，签名清晰11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、舌U痕、破损合计注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格率》90%护理质量检查评价反馈存在问题（评价）：原因分析:反馈:检查人： 检查时期:。