公共场所卫生许可证申请书(范本)模板.docx

公 共 场 所 卫 生 许 可 证申 请 书申请单位： 申请日期：黔西县XX 酒店201X 年X 月X 日公共场所经营单位根本状况单位名称地 址黔西县XX 酒店黔西县莲城大道 100 号 邮政编码 551500经济性质全民〔 〕 集体〔 〕 私营〔√〕 经营面积800 ㎡法定代表人/经营者 单位负责人个体〔 〕 三资〔 〕 其它〔 〕(m2)张三 12345678999李四 12345678900投资总额职工总人数200 万元30 人卫 生 管 理 员持安康证明人数王二30 人〔1〕宾馆〔√ 〕[〔 〕星级] 旅馆〔 〕 招待所〔 〕〔2〕公共浴室〔 〕理发店〔 〕 美容店〔 〕经营范围申请人〔3〕影剧院〔〕录像厅〔室〕〔〕 歌舞厅〔〕音乐厅〔〕游艺厅〔室〕〔〕（4） 体育场〔馆〕〔 〕 游泳场〔馆〕〔 〕（5） 展览馆〔 〕 博物馆〔 〕美术馆〔 〕 图书馆〔 〕〔6〕商场〔店〕〔 〕 书店〔 〕（7） 候诊室〔 〕 候车〔船、机〕室〔 〕公共交通工具〔 〕（8） 其它〔 〕本申请人承诺本申请表中申报的内容及供给的资料均真实、合法如有不实之处， 本申请人情愿担当由此造成的一切后果。

签章:张三2017 年 4 月 30 日２公共场所经营单位卫生设施状况场所名称间数面 积〔 m2〕备注关心房间名称间〔个〕数面 积〔m2〕备注主 客房30600布草间〔柜〕120营场清洗消毒间115所卫生间35150房间组成兼营场所备品室更衣室休息室115沐浴室等候室吸烟室机房 其它类别 名称公共 中心空调〔 〕场通所 机械通风 壁式空调〔 √ 〕风设 换气扇 〔 〕施自 然 通 风 〔 〕蒸汽〔 〕 煮沸〔 〕 药物〔 √〕 具体名称 84 消毒液共公 用途： 顾客用品用具消毒用具 消毒柜[远红外〔 〕紫外线〔 〕臭氧〔 〕其它〔 〕]消毒 用途： 设施 一次性用具〔√〕种类：拖鞋〔√〕茶杯〔 √〕 剃刀〔 〕袜套〔 〕口红〔 〕其它√ 〔洗漱工具〕 经审核申报材料符合要求受理受理人：〔签字〕 受理日期： 年 月 日３初审意见：初检查人员：卫生监视机构〔盖章〕审年月日编号：许可工程：审有效期限：自至年年月月日日〔复〕核审核人：复核人：年月日年月日审批审批意见：卫生和打算生育行政部门〔盖章〕审批人：年月日领证人签字：年月日申请人须供给以下资料:1. 公共场所卫生许可证申请表；2.主管部门批准证明、工商营业执照复印件；3.经营场所使用证明；4.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；5.法定代表人或负责人身份证明；6.从业人员安康证明和卫生学问培训合格证明；7.公共场所卫生监测或评价报告；8.公共场所卫生治理制度；9.使用集中空调通风系统的，应供给集中空调通风系统卫生检测或评价报告；10.卫生和打算生育行政部门要求供给的其他材料 。