社区获得性肺炎的诊断和治疗指南.ppt

ØØ肺炎指肺实质性（含肺炎指肺实质性（含 肺泡壁，即广义上的肺泡壁，即广义上的 肺间）的炎症肺间）的炎症ØØ病原微生物：细菌、病原微生物：细菌、 病毒、真菌、寄生虫病毒、真菌、寄生虫ØØ物理、化学物理、化学ØØ免疫损伤免疫损伤ØØ过敏、药物过敏、药物Ø大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变 支气管一般未累及Ø小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变 Ø间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状1细菌性肺炎：多见，80%需氧菌 G+球菌 厌氧菌G-杆菌 2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次 氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增 宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液支气管肺炎 男性， 49岁，肝硬化 术后，发热两中下肺 野小片状密度增高影， 纹理增重、模糊间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状 影SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像SARSSARS胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎， 少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性间质性肺炎Ø社区获得性肺炎（CAP)Ø医院获得性肺炎(HAP)Ø护理院获得性肺炎Ø免疫损害宿主肺炎CAP是指在医院外罹患的感染 性肺实质（含肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后潜伏期内发病 的肺炎。

CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病，其致病原的的组成和耐药性在不 同的国家、不同地区之间存在着明显 的差异，而且随着时间的推移而不断 变迁近年来，由于社会人口的老龄 化、免疫损害宿主增加、病原体变迁 和抗生素耐药率上升等原因，CAP的 诊治面临许多新问题1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2．发热3．肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴细胞核 左移5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张 、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后， 可建立临床诊断Ø小儿多见，可有一定的流行性Ø有上呼吸道感染的前驱症状Ø以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难Ø肺部体征不明显Ø白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或 降低Ø胸片多为间质性病变、小片浸润影Ø抗生素治疗无效Ø流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显Ø副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻Ø呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困 难Ø腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺 外症状，胸片可见大片阴影Ø干咳为主，痰少，肺外症状较常见Ø肺部罗音和实变征较轻Ø白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主Ø很少见脓胸、肺脓肿Øβ内酰胺类抗生素无效Ø夏秋多发，可聚集发病Ø老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群Ø急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、 呼吸困难Ø肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓 脉、低钠低磷血症等Ø白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳 性Ø胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑 点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞Ø青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发Ø干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有 高热Ø儿童可并发中耳炎、鼓膜炎Ø胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影Ø白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主Ø冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性Ø儿童及青年为易感人群Ø儿童症状轻微，成人较严重Ø发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困 难Ø可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎Ø胸部X线：小片浸润影、实变影Ø衣原体抗体效价升高Ø多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者Ø念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶 冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞Ø侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常 见。

胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞Ø肺隐球菌病：发热、干咳、气急胸片表现多样 ，常见单发或多发结节，常有空洞形成Ø肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难胸 片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎Ø发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸 痛、呼吸困难等Ø重症者可有肺外脏器受累Ø体格检查：肺部湿罗音、实变征Ø白细胞升高，中性粒细胞比例升高Ø并发症：脓胸、肺脓肿Ø胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积 液，可并发肺脓肿、脓胸Ø抗生素治疗多有效Ø肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰 ，老年患者可隐匿起病Ø葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓 血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭Ø肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出 现肺脓肿Ø铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精 神症状、肺脓肿Ø厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大 多有原发病及诱因Ø起病急，进行性加重的呼吸困难Ø双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野 多见，还可见网状，条索状影，以外带明显Ø对皮质激素反应差,通常需要机械通气预后差， 死亡率高我国幅员辽阔，各地自然环境 及社会经济发展存在很大差异 ，CAP病原体流行病学分布和 抗生素耐药率并不一致，需要 进一步研究和积累资料。

不同人群 常见病原体 初始治疗抗生素的选择 1青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、 青霉素类；大环内酯类、第一、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类2老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、 酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类；3需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 二代头孢菌素单用或联合大环内 收住ICU 混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 革兰阴性杆菌、金葡菌、 肺炎支原体 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或肺炎衣原体 、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。

不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择4需入住ICU的重症患者： A阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内内酯类；呼吸喹诺酮类联合 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类； β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌 A阻常见菌+铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺 感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时还可联合 ： 应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+ 氨基糖甙类1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 。

有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状 改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟 凡症状明显改善，不一定考虑病原学检查结果如 何，仍可维持原有治疗症状显著改善后，胃肠外 给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口 服制剂，采用序贯治疗2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶 化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验 室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药 物并重复病原学检查2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢 子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性 感染性疾病应重新对有关资料进行分析并进行 相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必 要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调 整治疗方案3）出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主 因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行 相应的处理4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明 确是否为非感染性疾病经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以 下标准时，可以出院：1体温正常超过24小时2平静时心率≤ 100次/分3平静时呼吸≤ 24次/分4收缩压≥90mmHg5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。

6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况1 CAP的定义？2肺炎支原体肺炎的临床特点？ 3肺炎治疗后的出院标准？。