最新度护理质控总结及分析.docx

2014年度护理安全与质量控制总结及分析按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质 量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检 查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行 持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、质控成效1、 护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临 床护理质量的全面提升1） 、持续改进效果明显的方面：① 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强② 、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工 作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%③ 、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的 能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执 行医嘱2） 、目前仍存在的问题：① 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。

② 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态③ 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符2、 护理文书书写质控组：本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的 86.4%提高至98%1）、持续改进效果明显的方面：① 提高体温图绘制正确率结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培 训，全员参加质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%② 、危重护理记录单书写质量明显提高a. 、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻 护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%b、 针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等 进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至99.8%③ 、自定义危险因素评估表逐步实施：ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了《深静脉血栓形成危险因素评估 表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅 入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。

通过检查考核，以上科室80%的护士能运用自如，检查30份评估表，合格率90%2）、目前仍存在的问题：① 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符② 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性③ 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符3、消毒隔离质量控制分析：遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院26个临床科室进行检查检查内容分六个方面：① 环境的清洁与消毒②、消毒隔离③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与 职业健康安全⑥、医疗废物分类处置（1） 、持续改进效果明显的方面：① 环境的清洁与消毒提高至100%② 护理人员洗手依从性由第一季度检查70.8%提高至96%.③ 、利器盒的使用率100%④ 、各类消毒剂的存放、使用合格率98%2） 、目前仍存在的问题：① 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生② 、标准预防与隔离落实力度需要加强③ 、少部分科室医疗废物处置不规范3、护理资料控制组：每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等） 进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求通过以上检查手段，使护理质 量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。

1）、持续改进效果明显的方面：① 、运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》148份，合格率98%② 、护理应急预案演练落实率由第一季度60%提高至100%③ 、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用PDCA质量管理工具精品文档④ 、科室业务学习、护理查房落实率100%⑥、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录2）、目前仍存在的问题：① 、多数科室存在护理不良事件漏报现（科室护理质量检查记录发现的护理不良事件未上 报）② 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练③ 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象④ 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草⑤ 、少部分科室无培训计划和记录⑥ 、《患者满意度调查》发放形式、汇总分析不规范二、 原因分析：1、 护理部因素：① 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显② 、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整③ 、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准④ 、质控检查奖罚力度不够2、 护士长因素：① 、护士长对护理质控标准要求理解不到位② 、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。

③ 、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理3、 护理人员因素：① 、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理② 、专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强，③ 、临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程④ 、护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性三、 整改措施1、 护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程2、 各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进护理部将每季度目标考核成绩与科室绩效考核挂钩3、 严格落实《医疗安全（不良）事件上报制度》，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率4、 制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法（分岗位、分阶段、分内容）5、 举办提升护士长管理能力培训班，安排外出学习、进修6、 选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平7、 进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作8、 向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇9、 加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点：① 、转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分② 、③ 、对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进行反馈，确保存在的问题能够得到解决。

④ 、在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全院整体护理质量提升⑤ 、整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、护士的难题护理部2015.1.22。