食源性疾病监测附件表格(60家哨点医院填写).docx

1附表 3-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号： 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常： □扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：四、就诊前是否使用抗生素：是 否 门诊号/患者 ID 号*： 是否住院：是 否 住院号：姓名*： 性别*：男 女 监护人姓名：身份证号：）出生日期*： 年 月 日 联系方式*：病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细）患者职业*：儿童学生 农民民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师家务及待业其他发病时间*： 年 月 日 时就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时2五、既往病史：3六、暴露信息*是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果 “是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装 产品，进食场所主要对应于餐饮食品购买地点和进食 场所至少填写一项序号 食品名称* 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进食场所* 进食时间* 进食人 数* 其他人是否发病*1 年 月 日 时 □是 □否年 月 日 时 □是 □否年 月 日 时 □是 □否七、生物标本采集是否采集生物标本：是 否，如果 “是”请于表格中填写标本信息序号 标本编号* 标本类型* 标本数量* 采样日期* 备注1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 其他 年 月 日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月 日4《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院 门诊号不能相同，除非是复诊的病人是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登 记身份证号码， 则姓名 应该和身份证上的姓名一致性 别：在相应的性别前打√监护人：14 岁以下的儿童、无行 为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家 长姓名身份证号：尽可能填写既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号出生日期：填写病人出生日期工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作 单位则可不填写联系方式：填写患者的联系方式病例属于：在相应的类别前打√用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系现住地址：填写详细，至少详细 填写到乡镇（街道）原 则上填写病人 发病时的居住地，不是户藉所在地址患者职业：在相应的职业名前打√发病时间：本次发病日期，填写到小 时就诊时间：本次就诊日期，填写到小 时死亡时间：死亡病例填写，填写到小 时主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一 项初步诊断：不能为空，填写诊断 结论既往病史：如有，则输入暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾 选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能 为空食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等生产厂家：定型包装产品，填写生 产厂家，如奶粉等购买地点：填写详细地址，购买 地点和进食场所必填一项进食场所：填写详细地址，购买 地点和进食场所必填一项进食时间：填写暴露食品进食的时间进食人数：填写共同就餐的人数其它人是否发病：在相应的选择前打√是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样标本信息：如果采集生物标本，勾 选是，需填写 标本信息，可填写多个标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应标本类型：在相应的类别前打√标本数量：填写采样量单 位：在相应的类别前打√采样日期：填写标本采样日期备 注：可填写其它必要信息医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称填表人：填表医生姓名填写时间：填写本表日期注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”5附表 3-2 疑似食源性异常病例报告卡报告卡编号：姓名： 性别： 出生时间： 年 月证件类型： 证件号码：现住址： 省 市 区/县 固定：户口地址： 省 市 区/县 移动：患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日主要症状：全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统：发热□寒战□乏力□脱水□浮肿□发绀□面色潮红□面色苍白□其他瘙痒□烧灼感□皮疹 □出血点□黄疸□其他呼吸系统：呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他胸闷□胸痛□心悸□气短□其他泌尿系统： 尿量减少□背部/肾区疼痛□尿中带血□其他恶心□呕吐□腹痛□腹泻□便秘□里急后重□其他头痛□眩晕□昏迷□抽搐□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□其他 复视□视力模糊□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□针刺感□精神失常□其他 其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果（B 超、CT 或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选）□ 与食品有关 □ 与饮 用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业□ 辐射 □ 不详 □ 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： ___________________________________________________________________________上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：□ 疾病的临床表 现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；□ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；□ 同一医疗机构接 诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释；□ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。

医疗机构名称： 填报人： 填报日期： 6填表说明1.报告卡编号：哨点医院、县（区） 级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写报告卡编码由报告系统自动生成，由医院 编码、填 报时间和病例序号三部分 组成，报告卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码在网 络 填报时，填 报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码 ；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系 统自动赋予的 时间；病例序号：为 4 位，是填报人在网 络填写报告卡时， 报告系 统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾 经记录的病例序号重复2.姓名：必填内容，与身份证上登 记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子” ；3.出生年月：必填内容，按公历计 算，如果 为农历，请注明；4.性别：必填内容；5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份 证为最佳；新生儿采用父母 亲的身份证号；6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护 人的地址；7.固定和移动：至少填写一项，记录能找到本人或 监护人的座机号码或号码；8.患者发病时间和就诊时间:必填内容 ；9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。

接诊 医生在记录患者临床症状时 ，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“、” ，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全， 请在相应栏目中补充完善主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容 7附表 3-3 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表、、 标本信息病人姓名* 标本编号* 标本类型* 哨点医院□粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 呕吐物 □其他二、标本检验结果检测项目* 检验日期* 检测方法* 定性结果* 定量结果 定量单位 是否取菌株* 备注沙门氏菌 年 月 日 + - 是 否志贺氏菌 年 月 日 + - 是 否副溶血性弧菌 年 月 日 + - 是 否致泻性大肠埃希氏菌 年 月 日 + - 是 否诺如病毒 年 月 日 + - 是 否年 月 日 + - 是 否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行 ）菌株编号* 鉴定方法* 目标基因检测 血清鉴定 特征性反应 鉴定结论* 备注填报者：_______________________ 填报时间：______________________8《食源性疾病病例监测生物标本检验结果表》填卡说明检验项目：根据监测计划，沙门 氏菌、志 贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌为必须监测项目，如有增加可继续 添加，填写 检测项目名称，如诺如病毒。

检验日期：填写标本检测日期检测方法：填写检测所用的方法，如工作手册定性结果：在相应的选择前打√定量结果：若进行定量检测，填写定量 结果定量单位：若进行定量检测，致病菌 检测可填写：cfu/g(mL) MPN/g(mL) MPN/100g(mL)；化学性等可填写 mg/g(mL)、μg/g(mL)、ng/g(mL)是否取菌株：致病菌检测项目必须在“是”前打√ ，填写“三、菌株信息表”病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表 ”，只在 备注栏填写，如 GⅡ或诺 如病毒Ⅱ型菌株编号：根据编码规则填写或由监测单位自行编制填写，但应与病人、生物 标本对应鉴定方法：填写菌株鉴定所使用方法目标基因检测：若采用 PCR 等方法 进行目的基因检测的，填写检测结果，如 tdh+,trh-等血清鉴定：填写血清鉴定的抗原式，如 O3:K6、O:4;H:i:1,2 等特征性反应：可填写菌株鉴定过程特有的、或关 键的反应，如 β溶血、IMViC++--等鉴定结论：填写最终鉴定结果，如 肠炎沙门氏菌、 肠出血性大 肠杆。