电梯责任保险定额投保单投保单号：.doc

电梯责任保险定额投保单 投保单号:续保单号 （专供广州市电梯责任保险统保使用） 尊敬的投保人：在您填写本投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司电梯 责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保员险 人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明投保人名称身份证号码蕩织机构代码被保险人名称身份证号码煌织机构代码被保险人地址邮编号码联系人/电梯座落地址投保电梯设备的实际座落所在地详见附表《投保电梯明细表》投保方案每梯累计赔 偿限额每梯每次事故每人赔偿限额每台保费投保台数□ A300万元每人最高赔偿限额100万元200元□ B100万元每人最高赔偿限额100万元100元附加雇员伤害 特别约定与主险相同每人最高赔偿限额100万元主险标准 保费2吆特别说明A B方案承担缴保费人、电梯使用单位、电梯维保单位的共同赔偿责任每次事故 免赔额每梯每次事故免赔额为500元保险期间一年，从2013年 月 日零时起至2014年 月 日24时止保单累计 赔偿限额总保险费人民币（大写）： 小写： 元保险费交付 约定请在起保日前将保险费划付保险人账号并到账；保险公司银行帐号：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司；账号 3602180219100003521;账户工行高德广场支行司法管辖中华人民共和国司法管辖（港澳台地区除外）争议处理□提交 仲裁委员会仲裁。

口诉讼以往事故记录附件1、特别约定；2.《投保电梯明细表》；\保险条款投保人声明：投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司电梯 责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿 处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理 解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险上述所填写的内容均属实投保人（签章） 年 月 日填写说明请投保人认真阅读有关合同内容，填写投保单和投保电梯明细表，并将投 保单、特别约定清单、投保电梯明细表盖章后到保险公司保险公司 内部作业栏联系人：刘湘18620499585：020-87390528 联系：020-87390528 95518E^AIL 1 iuxiang^zpicc com cn业务员签字： 年 月 日特别约定：1•被保险人定义：在A B方案中，投保人，以及与签订电梯业务合同月•依法持有政府主管 部门核发的电梯合格证书的电梯所有人、使用人或管理人,可以作为本保险合同的被保险人3. 保险条款第三条中的“运行过程”，包括电梯在安装、试车、日常运行、检修、改装、保 养过程。

4. 发生保险责任事故后，在施救、抢救过程中，如果政府部门或电梯的所有人、使用人或管 理人或其他人员造成电梯受损，保险人在保险合同约定的财产损失限额内负责赔偿电梯的损 失5. 第三者人身伤亡赔偿计算标准特别约定保险责任事故发生后，对于第三者在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合 同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人扣除保险合同约定的免赔额 后，在本保险合同约定的每人赔偿限额内赔付医疗费用包括：医药费、诊疗费、住院费、 住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、保险事故伤害的整容费、营养费保险责任事故发生后，保险人按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干 问题的解释》的有关法律法规中规定的赔偿范围、项冃和标准以及本保险合同的约定，在 保险单载明的方式及限额内核定死亡伤残赔偿金未经保险人书面同意，被保险人自行承诺 或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额 的，保险人不承担赔偿责任死亡伤残赔偿金，包括：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办 理丧葬事宜支出的交通费用（参照国家公务员出差报销标准）、残疾赔偿金、残疾辅助器具 费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，但精神抚慰金保险人不 负责赔偿。

6. 电梯变动特别约定本保险单承保的电梯以投保人中报的《投保电梯明细表》为准在保险期限内，若有电梯发 生变动，投保人可填写的《投保电梯明细表》通知保险公司若变动的电梯数不超过总电梯 数5%则无须增减保险费；如超过，则按月比例计算短期保费，不足一个月的按一个月计 算 0113EI 1^^7电梯所有人、使用人或管理人或电梯维保单位的员工以乘客身份使用在电梯时发生事故 时，视为第三者，保险公司按保险合同约定负责赔偿8本保单每梯每次事故免赔额为500元9.本保单选择 方案主险：附加雇员伤害特别约定（在主险标准保费基础上加收2助10附加雇员伤害特别约定在保险期间内，电梯安装、维保、改造、调试、检验、检查等 人员在从事被保险电梯作业时，因电梯责任保险的保险事故造成人身伤害，依法应由被保险 人承担的赔偿责任,保险公司负责赔偿每人赔偿限额、每次事故责任限额与电梯责任保险 的每人赔偿限额、每次事故责任限额相同；累计责任限额与电梯责任保险的累计责任限额相 同11•本保单投保电梯数量：台12以上约定是保险合同不可分割的组成部分，与保险条款不同之处以本约定为准，未尽之 处以保险条款为准投保电梯明细表序 号电梯使用证号设备注册代码电梯使用单位名称电梯座落详细地址12345678910说明：以上内容投保人可用电子表格申报。

备注：1、本保险合同的电梯适用于厢式电梯（如：乘客电梯、货梯）、自动扶梯、自动人行道, 不适用于提升机、卷扬机2电梯座落地址仅限于在中华人民共和国境内（不包括港澳台地 区）若新投保时，可在备注写明“新保”；投保后，在保险期限内若有电梯发生变动，投 保人应填写的《投保电梯明细表》及时通知保险公司批改，并在备注注明“撤销”或“新增” 若变动的电梯数不超过总电梯数5%则无须增减保险费；如超过，则按月比例计算短期保费， 不足一个月的按一个月计算投保人（签章）。