非瓣膜病房颤华法林抗凝要点讲诉课件.ppt

非瓣膜病房颤华法林非瓣膜病房颤华法林抗凝治疗要点抗凝治疗要点心血管科二病区心血管科二病区 王苑王苑 心房颤动（心房颤动（AF）是临床最常见的心律失常之一，血栓）是临床最常见的心律失常之一，血栓栓塞性并发症是其致死致残的主要原因，而脑卒中则是最栓塞性并发症是其致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型，因此预防卒中应成为房颤患者综合管为常见的表现类型，因此预防卒中应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容理策略中的主要内容 越来越多的研究证实，对卒中风险增高的患者，合理越来越多的研究证实，对卒中风险增高的患者，合理应用以维生素应用以维生素K拮抗剂拮抗剂——华法林为代表的抗凝药物有助华法林为代表的抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率于显著降低缺血性卒中的发生率 美国胸科医生协会（美国胸科医生协会（ACCP）更新颁布的第）更新颁布的第9版版抗栓治疗与血栓预防指南（抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP9）对我国房）对我国房颤患者的卒中预防具有重要参考价值其中，颤患者的卒中预防具有重要参考价值其中，CHADS2评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主评分是确定房颤患者抗凝治疗策略的主要依据。

要依据 危险因素危险因素 计分计分 C（（Congestive heart failure）充血性心衰）充血性心衰 1分分 H（（Hypertension）高血压）高血压 1分分 A（（Age）年龄大于）年龄大于75岁岁 1分分 D（（Diabetes Mellitus）糖尿病）糖尿病 1分分 S2（（Prior Stroke or TIA）卒中或）卒中或TIA病史病史 2分分 CHADS2得分最大可能分为得分最大可能分为6分：分：0-1分低危，分低危，2-3分中危，分中危，4-6分高危分高危 CHADS2评分评分 在临床实践中，应对每例房颤患者进行血栓栓塞事件风在临床实践中，应对每例房颤患者进行血栓栓塞事件风险评估，并制定相应的抗凝治疗方案险评估，并制定相应的抗凝治疗方案: CHADS2评分为评分为0分：无需抗凝分：无需抗凝 CHADS2评分为评分为1分：建议口服华法林或阿司匹林分：建议口服华法林或阿司匹林（（75~325mg/d），但首选华法林），但首选华法林 CHADS2评分为评分为≥2分：若无禁忌，均应接受华法林抗凝分：若无禁忌，均应接受华法林抗凝治疗。

不适于抗凝者，建议联合应用阿司匹林及氯吡格雷治疗不适于抗凝者，建议联合应用阿司匹林及氯吡格雷 华法林是临床应用最为广泛的口服抗凝剂，其用药剂华法林是临床应用最为广泛的口服抗凝剂，其用药剂量应根据国际标准化比率（量应根据国际标准化比率（INR）调整对于房颤患者，）调整对于房颤患者，应将应将INR控制在控制在2.0~3.0，此抗凝强度可以有效降低卒中发，此抗凝强度可以有效降低卒中发生率但不会显著增加出血性并发症风险生率但不会显著增加出血性并发症风险 但目前可能由于临床医生对血栓栓塞性并发症危害性但目前可能由于临床医生对血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对华法林的出血风险的过度担忧，导致我国认识不足以及对华法林的出血风险的过度担忧，导致我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物，或即使应用华法林，大多数房颤患者并未应用抗凝药物，或即使应用华法林，但未监测但未监测INR，使，使INR保持在无效低水平保持在无效低水平 根据指南原则正确掌握掌握适应证并按要求监测凝血根据指南原则正确掌握掌握适应证并按要求监测凝血功能，获益远超过其抗凝治疗并发症的风险功能，获益远超过其抗凝治疗并发症的风险。

 由于种族及体重差异，对于适于华法林治疗且无出血由于种族及体重差异，对于适于华法林治疗且无出血高危因素者，我国人群达到高危因素者，我国人群达到INR目标剂量应从目标剂量应从1.5mg/d~3.0mg/d开始初始剂量治疗开始初始剂量治疗INR不达标时，可不达标时，可按照按照1.0mg/d~1.5mg/d逐渐递增并连续检测逐渐递增并连续检测INR，直到达，直到达标 特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量起始应从更低剂量起始 房颤持续时间＞房颤持续时间＞48h或持续时间不明的患者，在择期或持续时间不明的患者，在择期行心脏电复律前需进行至少行心脏电复律前需进行至少3周的充分抗凝治疗，复律后周的充分抗凝治疗，复律后应继续进行应继续进行≥4周的抗凝治疗周的抗凝治疗 房颤发生＞房颤发生＞48h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗（律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗（4周周或终生）。

或终生） 正在接受华法林治疗等房颤患者在进行外科手术治疗正在接受华法林治疗等房颤患者在进行外科手术治疗前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗若非急诊手术，前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗若非急诊手术，一般需要在术前一般需要在术前5d左右停用华法林若术中止血充分，应左右停用华法林若术中止血充分，应于术后于术后12~24h恢复华法林治疗恢复华法林治疗 注：在华法林治疗过程中进行外科手术或介入性治疗可能增加术中出注：在华法林治疗过程中进行外科手术或介入性治疗可能增加术中出血风险及止血难度，故需暂时停药，使血风险及止血难度，故需暂时停药，使INR降低至降低至1.5以下若INR＞＞1.5，但患者需要及时手术，可予口服小剂量，但患者需要及时手术，可予口服小剂量（（1~2mg））维生素维生素K，使，使INR尽快恢复正常尽快恢复正常 急性卒中患者需在病情发作急性卒中患者需在病情发作1~2周后再开始抗凝治疗周后再开始抗凝治疗启动抗凝药物治疗的时机应根据患者具体情况确定：启动抗凝药物治疗的时机应根据患者具体情况确定： 若患者出血风险较低（如梗死灶较小且影像学检查无颅内出血表现）若患者出血风险较低（如梗死灶较小且影像学检查无颅内出血表现）可在发病可在发病1周后开始抗凝治疗周后开始抗凝治疗 若出血风险较高（如梗死灶较大且影像学检查显示有出血征象）则若出血风险较高（如梗死灶较大且影像学检查显示有出血征象）则需延迟至需延迟至2周以后开始抗凝治疗周以后开始抗凝治疗 谢谢聆听！谢谢聆听！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。

所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。