医学恶性梗阻性黄疸介入治疗术后并发症分析及其防治.doc

XX大学毕业论文恶性梗阻性黄疸介入治疗术后并发症分析及其防治2014年6月25日恶性梗阻性黄疸介入治疗术后并发症分析及其防治【摘要】H的 探讨经皮肝穿刺胆管引流术和内支架置入术治疗恶性梗阻性 黄疸并发症分析及防治方法35例恶性梗阻性黄疸患者接受经皮经肝胆管引流 和置入内支架治疗其中胰腺癌12例，转移性癌10例，肝门部肝癌9例，胆管 癌4例结果26例放置了胆•管支架，其中1例因左右肝总管梗阻各放置了 1枚 金属内支架；28例放置了内外引流管；7例单纯放置外引流管与操作有关的并 发症为胆管出血3例,无出血性休克病例；感染4例，1例出现败血症；肝功能损 害8例；引流管部分移位或脱岀7例，无腹腔内脱管；痿口渗漏3例；电解质紊 乱2例；朕腺炎1例；局限胆汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；引流管阻塞 1例；支架置入后发生再狭窄1例无气胸、肝脓肿等并发症结论 恶性梗阻 性黄疸介入治疗方法简便、疗效确切，严格常握适应证和禁忌症，规范操作技术 可以减少并发症的发生关键词】恶性梗阻性黄疸介入放射学并发症防治[Abstract ] Objective: To investigate the methods and the prevention measures of complications of percutaneous transhepatic biliary drainage and stent placement therapy for malignant obstructive jaundicc.Mcthods: 35 patients received the percutaneous transhepatic biliary drainage and stent placement therapy for malignant obstructive jaundice, of which 12 of them suffered from pancreatic carcinoma, 10 of them suffered from metastatic carcinoma, 9 of them suffered from perihepatic hilar tumor and 4 of them suffered from cholangiocarcinoma.Results: 26 of the patients were implanted biliary endoprothesis, of which 1 was implanted a metal biliary endoprothesis due to the left and right hepatic duct obstruction of the patient; 28 of the patients were inplanted internal-external drainage tube; 7 of the patients were implanted only the external drainage tube. The complications involved were 3 cases of hemobilia, but no hemorrhagic shock; 4 cases of infection, of which one was septicemia; 8 cases of liver damage; 7 cases of drainage tube displacement and prolapse, but no intraperitoneal prolapse; 3 eases of fistula leakage; 2 eases of electrolyses disturbance; 1 case of pancreatitis; 1 case of limited reaction of bile peritonitis and complicated pleural effusion; 1 case of drainage tube obstruction; 1 case of stenosis after stenting. No case of complications such as pneumothorax or hepatapostema.Conclusion: The interventional therapy of malignant obstructive jaundice is simple, convenient and exact. By fully mastering the indications and contraindications, and standardizing the techniques of it, one can reduce the occurring of complications.【Key words 】 malignant obstructive jaundice interventional radiology complications prevention我院于2005年3月〜2010年12月对35例恶性梗阻性黃疸患者进行 经皮肝胆管引流术和内支架置入术，获得较好的治疗效果，也存在并发症，现报 道如下。

1材料与方法1.1临床资料 本组35例，男22例，女13例；年龄42〜80岁其 中胰腺癌12例,转移性癌10例，肝门部肝癌9例，胆管癌4例术前患者有黄 疸症状休征，肝功能检查黃疸指数以直接胆红素升高为主，经腹部B超、CT和 MRI中至少2种影像学检查以临床诊断明确，其中有24例经病理学或细胞学检 查明确诊断一般先做经皮肝胆管引流术，以部分缓解黄疸、改善肝功能及患者 的一般状况根据情况再置入内支架，部分行引流胆•汁+内支架置入1.2操作方法（1）部分有MRI ）］R管成像明确梗阻部位、祖管扩张情 况的可选择性胆管穿刺，不明确者的先行经皮肝穿刺胆管造影以了解胆管扩张程 度、梗阻部位及范围2）选择适当的胆管穿刺获得成功后用超滑导丝通过狭窄 段，并尽量使之进入十二指肠肠腔内3）用造影导管造影明确狭窄段的长度和 部位，必要时可沿导丝送入球囊导管对狭窄段进行充分扩张，依据病变对球囊的 压迫，皮肤外用铅字黏贴于相应的部位进行精确定位4）通过支架输送器置入 胆管支架引流管的放置是根据据导丝能否通过梗阻部位而定，若因导丝不能通 过狭窄段，则先行外引流，待炎症水肿消退梗阻段狭窄缓解后再行内外引流及支 架置入。

在26例放置胆管支架的患者，其中6例同时放置外引流管，外引流管 拔除吋间为术后3天以内或21天以后，拔管前行经引流管行胆•管造影，确定内 支架通畅后再行拔管2结果在35例恶性梗阻性黄疸患者中,26例放置了胆管内支架,其中］例 由于左右肝管均阻塞各放置了 1枚内支架有2例在第1次操作吋导丝未能通过 梗阻段，经放置外引流管7天左右置入内支架，其余均放置1次成功28例行 胆管内、外引流术，7例行单纯外引流左右肝管以下发生梗阻的黄疸消褪比较 令人满意，肝内多支胆管梗阻者胆红素下降不满意与操作有关的并发症有胆管 出血3例，无出血性休克病例；感染4例，1例出现败血症；肝功能损害8例; 引流管部分移位或脱出7例；痿口渗漏3例；电解质紊乱2例；胰腺炎1例；局 限胆•汁性腹膜炎并发反应性胸腔积液1例；引流管阻塞1例；支架置入后发生再 狭窄1例无气胸、肝脓肿等并发症3讨论经皮经肝胆管引流和置入内支架缓解恶性梗阻引起的黄疸随着医学 影像学技术及介入器材得发展，已成为恶性梗阻性黃疸常用的介入诊疗技术常 见并发症主要包括胆•管或引流管感染、败血症、胆•道出血、胆漏、动静脉痿、电 解质紊乱、引流管脱落或闭塞、胆汁性腹膜炎、支架置入不到位、支架未完全扩 张、支架闭塞、支架脱落、胆心综合征、休克、胆管穿孔、气胸、血胸、胸腔积 液、肝肾功能衰竭、导丝断裂、腹腔出血等。

探讨经皮肝胆管引流术和内支架置 入术治疗恶性梗阻性黄疸并发症分析及防治，对于提高治疗恶性梗阻性黄疸的水 平，具有临床指导意义3」出血的预防经皮肝胆管引流术和胆管内支架置入术可以引起胆管 出血、腹腔出血腹腔岀血主要是由于穿刺次数较多、引流管位置放置欠佳或内 支架植入后鞘管拔除吋穿刺道未用凝胶海绵条完全堵寒预防的措施主要包括以 下几方面3丄1术前常规做凝血吋间全套、肝功能检查，对于肝功能较差，Child 分级山级患者，先予保肝治疗，并给予维生素K1等治疗术后常规使用止血药、 补充维生素K1、使用抗纤溶制剂、保肝等药物治疗巴曲酶与生长抑素联合使 用有较好的止血作用3.1.2穿刺前仔细阅读患者的腹部CT、MRI片，确定穿刺部位、路径, 尽量避开血管在穿刺的过程小，注射造影剂后如发现有血管显影，另选择穿刺 部位、路径3.1.3穿刺成功后，注入稀释1/3的造影剂，以免造影剂浓度太高无法 判断导丝位置更换扩张管前，要确认导丝位于祖管内，如果扩张导管由祖管进 入血管，就会导致胆•管出血单壁的穿刺技术可以避免血管穿透性损伤，减少出血可能3.1.4对于第一次直接行内支架置入术患者，在拔岀鞘管拔除吋，使 用明胶海绵条堵塞穿刺路径，以免腹腔出血。

3.1.5引流管要避免部分侧孔位于肝脏内，否则会同吋引流胆汁和血 液，出现血性的引流液术中要调整引流管位置，出血可缓解3.1.6术后出血量较大经止血等保守治疗无效的病人，则要考虑胆管 血管痿，必耍时可以进行肝动脉栓塞治疗栓塞后密切观察患者生命体征的变化 并动态监测血气及生化的各项指标，及时予以对症处理是否行手术治疗，根据 影像学检查来决定任何原因的出血，出血部位明确，在补充足够的血容量、病 情基本稳定的情况下，及吋采取手术治疗；怀疑有活动性出血，观察12〜24小 吋，输血量在800ml左右，血压仍有波动者行手术探查病情危重，已处于休克 状态，在积极补充血容量的同时行急诊手术探查3.2感染的防治 胆管阻塞后胆汁瘀积，极易引起感染，细菌可为需 氧菌与厌氧菌混合感染发病机制见胆管床力过高，感染的胆•汁经毛细血管与肝 交通支入血由于肝内胆管位置与血管在解剖位置上是并行的，胆管内有细菌感 染，穿刺时会损伤血管，导致细菌进入血液引起菌血症，在手术前、后应使用有 效抗生素抗菌素选择治疗胆组织细菌感染的最佳给药方案为：哌拉西林、头砲 哌酮、头泡曲松胆汁药物浓度很高临床研究显示哌拉内林/三哇巴坦、头砲哌 酮/舒巴坦、莫西沙星在胆•汁中杀菌效力最强，美罗培南居中，头泡曲松和环丙 沙星再次之。

因此，肝胆•系统感染吋经验用药可首选哌拉内林/三卩坐巴坦、头泡 哌酮/舒巴坦或莫西沙星；同时根据药敏结果和抗菌素对致病菌的抗菌活性并结 合临床调整使用杀菌效力强的抗菌素［1］术中胆管造影时尽量抽吸胆汁减压后 造影，引流管定期冲洗、疏通和引流管置换，防止引流管堵塞、胆管感染的有效 方法对于长期使用引流管的患者，穿刺口护理不周可能引起皮肤穿刺部位皮肤 的感染，但是一般及时换药就可以缓解严重的感染主要是由于支架超过奥的氏 括约肌进入十二指肠，肠内容物反流进入胆管，形成菌血症对于梗阻位置靠近 肠腔奥的氏括约肌的患者，最好置入内外引流管一旦出现菌血症，可以进行胆 道冲洗木组有1例，由于没有定期进行引流管使用抗生素冲洗，造成了引流管 部分不通畅及胆管感染，病人出现菌血症，经过应用导丝再通和冲洗，常规做祖 汁培养+-药物敏感试验，使用有效抗生素，病人发热症状消失但部分患者容易 反复感染必要时可更换引流管去除病因除了去除病因及抗感染、必要时抗休 克的治疗外，随时监测及时防治重要脏器功能衰竭，对预后影响极人3.3肝功能损害的。