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第十一篇 呼吸机使用相关知识一、无创机械通气的常见模式及参数调节A、无创呼吸机常用的通气模式:1） BiPAP(最常用) 双水平气道正压通气模式：每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP ；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP BiPAP包括:S: 自主呼吸模式；T: 时间控制模式；S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式2）持续正压气道通气 （CPAP）于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压适用于自主呼吸的病人，多用于OSAS患者3）PCV：每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和气量B、参数设置和调节1）吸气压(IPAP):开始6-8cmH2O，一般12-16 cmH2O，最高≤30cmH2O；2）呼气压(EPAP):一般4-6cmH2O逐渐增加，最高≤ 10cmH2O3）吸气触发灵敏度(Trigger I) ：1-5，数值越小越灵敏4）呼气触发灵敏度(Trigger E) ：1-5，数值越小越灵敏5）压力延迟上升时(RampTime）：0.1s-1min或分级，数值越小，达到最大压力所需时间越短6）压力上升时间(Rise Time):同RAMP Time7）报警(Alarms) ：面罩漏气＞呼吸机补偿 ；通气量过大；呼吸频率过快； 管道脱落；窒息 8）呼吸频率(BPM/RR)：低于患者静息状态下自主呼吸频率4-6次/min9）吸/呼比（I/E）:呼吸功能正常者1：1.5左右阻塞性通气功能障碍1：2～2.5限制性通气功能障碍1：1～1.5ARDS可用反比通气（IRV），吸气＞呼气时间，I／E可在1.1～1.7 ：1之间10）吸入氧浓度—FiO2;一般5-10L/min，保持SaO2>90%11） 湿化器温度 :对气道分泌物多、痰液黏稠的患者应加用温湿化器。

设置在 28- 32℃二、有创呼吸机使用相关知识（一）几种主要通气模式（1）间歇正压通气（IPPV） 吸气相正压，呼气相压力降为零，是最基本的通气模式2）持续正压气道通气（CPAP） 整个呼吸周期内均有一定水平正压，是一种独立的通气模式，但必须在有自主呼吸的基础上实施，对自主呼吸要求较高，许多有严重肺功能障碍的患者，不适合应用CPAP通气模式3）同步间歇指令通气（SIMV） 呼吸机按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸/呼等），给患者指令性呼吸指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受呼吸机的影响，呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，并与自主呼吸同步应用时多与PSV同时使用，即SIMV+PSV，能避免或加重呼吸肌疲劳；低呼吸频率的IMV／SIMV不易应用时间过长，避免或加重呼吸肌疲劳的发生率；患者病情变化或不稳定时，应警惕发生通气不足的可能应用低频率SIMV时，应注意将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平，以便及早发现通气不足和缺氧，必要时加用PSV4）压力支持通气（PSV） 一种辅助通气模式，即在自主呼吸存在的状况下，每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。

与单独应用IMV／SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定临床应用主要应用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者应用PSV时，机体可在一定水平的压力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到充足的TV随病情好转，压力支持水平可逐渐降低，常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者5）定压型SIMV+PSV（压力切换型SIMV+PSV）/定容型SIMV+PSV（容量切换型SIMV+PSV） 两者不同点是指令性通气吸、呼气相的切换方式，改变了以往SIMV均是容量切换方式的状况，在一定程度上扩大了SIMV+PSV通气模式的应用范围和适应证适用于锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳对COPD患者，压力支持能给予一定的辅助压力，增加吸气压力，增加呼吸幅度，被动性地锻炼了患者的呼吸肌，避免COPD患者因呼吸肌衰竭所致的脱机困难；作脱机前准备时，预先观察患者需要多大吸气压力才能达到所需的容量，先给较高的压力支持，以后逐渐降低，直至完全撤除6）双相或双水平正压通气（BiPAP） 是一种定压型通气模式。

吸、呼气相压力均可调节临床应用较广，自主呼吸和控制呼吸时均可使用二）几种主要的通气功能（1）吸气末屏气 机械通气机在吸气末和呼气前，仍保持一定压力水平，优点是延长了吸气时间，有利于气体分布与弥散，适用于气体分布不均、以缺氧（如弥散障碍或通气／血流失调）为主的呼吸衰竭吸气末屏气的正压时间不易过长，否则可能会使平均气道压增加，增加心脏负担，影响血流动力学；一般主张以不超过呼吸周期的20%或吸气时间的15%为妥2）呼气末正压通气（PEEP） 呼吸机在呼气末气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平主要适用于由Qs/Qt增加所致低氧血症，如ARDSPEEP纠正ARDS低氧血症的机制是避免和防止小气道闭合，减少肺泡萎陷，降低Qs/Qt，纠正由Qs/Qt增加所致的低氧血症最佳PEEP是在保持FiO2＜60%前提下，能使PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平临床应用最普遍的方法还是依据不断调节不同水平FiO2和PEEP水平，选择当FiO2≤40%～50%、PaO2≥60 mmHg时的最低PEEP水平为最佳PEEP水平多数情况下要反复调试，依据病情好转与恶化，最佳PEEP水平也随至改变3）叹息（sigh） 一般每50～100次呼吸周期中有1～3次相当于1.5～2倍于潮气量的深吸气，它相当于正常人的呵欠。

目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位肺泡的通气，防止肺不张，对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值4）吸气屏气 产生原理与呼气末屏气相仿临床应用进行某些肺功能测定，如静态吸气压、静态顺应性等；也反比通气（IRV） 正常情况下吸气时间少于呼气时间，吸/呼多在1∶1.5～2IRV时，吸气时间＞呼气时可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部Ｘ线片 （5）间，I/E可在1.1～1.7∶1之间，甚至可以达4～7∶1随吸气延长而致平均峰值通气压力降低和气体弥散更加均匀，有利于改善氧合、纠正缺氧、减少CO2的排出三）应用指征与时机 任何原因引起的呼吸停止或减弱（<10 次／min），呼吸窘迫伴低氧血症（PaO2<60 mmHg），肺性脑病经保守治疗意识障碍仍进行性加重，呼吸道分泌物多但无力排出，胸部手术后严重低氧血症，心脏大手术后，胸部外伤致链枷胸和反常呼吸等四）常用参数设置（1）呼吸频率 依据自主呼吸频率，如自主呼吸频率正常、减弱、停止时，按正常呼吸频率设置（16～20次／min）；自主呼吸频率快（＞28次／min）时，初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗，随着引起自主呼吸频率增快原因的去除，再将呼吸频率逐减下调。

还可以依据呼吸衰竭病理生理，对气道阻力增高患者选择慢而深的呼吸频率，对限制性肺部疾病选择稍快的呼吸频率（18～24 次／min）2）TV 与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性一般先以6～8 mL/kg设置，以后根据动脉血气分析调整；特殊状况下，如有肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，先将TV设置在较低水平，将呼吸频率适当提高，以预防通气不足；自主呼吸频率过快时，为减少对抗，呼吸频率设置应与自主呼吸频率接近，此时应适当降低TV水平3）吸／呼 吸气时间有助于吸入气（氧气）分布，呼气时间有助于CO2排出呼吸功能正常者以1：1.5左右为妥；阻塞性通气功能障碍1：（2～2.5）；限制性通气功能障碍1：（1～1.5）此外，还可参照缺氧和CO2潴留的程度和血流动力学指标缺氧为主时，如果循环状况允许，适当延长吸气时间；CO2潴留为主时，适当延长呼气时间；以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整 （4）PEEP 初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP5）FiO2设置 为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2（＞60%），随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至＜60%。

低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧；应该采用其他方式，如PEEP等低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40%～50%水平为最佳；FiO2设置原则是使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平五）脱机指征（1）导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中；（2）气和氧合能力；（3）咳嗽和主动排痰能力；（4）呼吸肌力量；（5）气道通畅六）撤离机械通气标准（1）氧合指标 （动脉血气分析） ①FiO2 ＜40%时，PaO2＞60mmHg；②FiO2100%时，PaO2 ＞300mmHg；D(A-a)O2 ＞300～350mmHg；③QS/QT < 15%，SaO2 ＞85%；④VD /VT ＜0.55～0.62）浅快呼吸指数（f/VT）和P0.1（吸气初始0.1秒时口腔闭合压）：是今年来主张应用的指标前者以≤105为预计撤机成功，后者以≤4～6 cmH2O为可能预计撤机成功三、血气分析结果意义1.pH或[H+]酸碱度 pH是血液内氢离子浓度[H+]的负对数值，反映血液的酸碱度现国际单位以H+浓度表示，因习惯仍用pH表示这是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标，正常平均pH为7.4（[H+]40nmol／L正常范围时，可为正常或代偿性酸碱中毒。

正常参考值】7.35 －7.45 或(35～45mmol/L) 【异常结果分析】＞7．45为失代偿碱中毒<7．35为失代偿酸中毒2.PaCO2二氧化碳分压 PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力反映肺通气的指标，正常平均为5．33kPa（40mmHg）【正常参考值】4.65－ 6.0 kPa（35～45mmHg）【异常结果分析】 CO2轻度升高可刺激呼吸中枢，当达到7．31kPa（55mmHg）时则抑制呼吸中枢，有形成呼吸衰竭的危险PCO2增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒3.实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐 AB,SB SB指体温37℃时，PaCO2为5．33kPa（40mmHg），SaO2100％条件下，所测得血浆碳酸氢盐的含量，正常为22～27mmol／L，平均24mmol／L因SB是血标本在体外经过标化，PaCO2正常时测得的，一般不受呼吸因素影响，它相当于二氧化碳结合力（CO2Cp），为血液碱储备，受肾脏调节被认为是能准确反映代谢性酸碱平衡的指标 AB是指隔绝空气的血标本在实际条件下测得的碳酸氢盐含量。

正常人SB和AB两者无差异，但AB受呼吸和代谢性双重因素的影响 AB与SB的差值，反映呼吸因素对血浆碳酸氢盐（HCO3-）影响的程度，呼吸性酸中毒时，受肾脏代偿调节作用影响，HCO3－增加，AB＞SB；呼吸性碱中毒时，AB＜SB；相反，代谢性酸中毒时，HCO3－减少AB＝SB但低于正常参考值；代谢性碱中毒时HCO3－增加，AB＝SB但高于正常参考值【正常参考值】22－27 mmol/L(SB或AB) 【异常结果分析】 AB升高既可能是代谢性碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾脏的代偿调节反映慢性呼吸性酸中毒时，AB最大可代偿升至45mmo。