癌痛药物选择.docx

药物选择与使用方法应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾 病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应， 以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生1）非甾体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机 制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼 痛常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛， 塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功 能损伤、肝功能损伤等其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关非甾体类抗 炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d使 用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果， 但药物毒性反应将明显增加因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到 限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂 量2）阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物目前，临床上常用于癌痛治疗的短 效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴 剂等。

对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期用药阿片类止痛药时，首 选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时 可自控镇痛给药① 初始剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂 量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下 原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg, Q4h； 用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1 小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密 切观察疼痛程度及不良反应第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前 24小时总固定量+前日总滴定量第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次 日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3 分如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度＜4,应该考虑将滴定剂量下调25%，并重新 评价病情表 1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度（NRS）剂量滴定增加幅度7〜1050%〜100%4〜625% 〜50%2〜3<25%对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1 要求进行滴定 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上 备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛② 维持用药我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透 皮贴剂等在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药当患者因病情变化， 长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗 及剂量滴定解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％每日短效阿片解救用药次数大于 3 次时，应当考虑将前24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（见表 2）换用另一种阿片类药时，仍 然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量表 2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25p g / h（透皮吸 收）芬太尼透皮贴剂p g / h，q72h 剂量=1 / 2 X 口服吗啡mg / d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少 25％直到每天剂量相当于30mg 口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

③ 不良反应防治阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头 晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时 性或可耐受的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分 恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天 初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐， 如无恶心症状，则可停用止吐药便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程， 多数患者需要使用缓泻剂防治便秘出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类 药物用药剂量用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物 等因素的影响3）辅助用药辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基 -D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果， 或产生直接镇痛作用辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛辅助用 药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加 巴喷丁、普瑞巴林。

加巴喷丁 100-300mg 口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可 以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等阿米替林12.5-25mg 口服, 每晚 1 次，逐步增至最佳治疗剂量药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌 痛安全、有效、持续缓解。