重庆市第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

1技术编号□□　 □□ □□ □□□□重 庆 市 第 二 类 医 疗 技 术临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申 请 书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 年 月 日2填 写 说 明一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨二、本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左 侧装订成册三、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3．本机构医学伦理审查报告4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、 职称等情况）5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施6．与本技术相关的《知情同意书》模版7．开展本技术的风险评估与应急预案8．相关的临床试验研究报告3一、医疗机构基本情况名称性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　医院等级 　　　级 　　　等 其它： 　　　　　单位地址邮政编码 联系医疗机构负责人 联系技术联系人 联系电子邮箱 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况4二、 主要技术人员情况1. 技术人员总体情况卫生技术人员医师 护理人员 技术人员其他总计人数正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他学历学位姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专业时间主要人员情况52. 技术负责人简况(1-3 人；超过 1 人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以 A、B 或 A、B、C 标记即可。

)姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系执 业 医 师 资 格证 书 编 号电子邮箱1、何时何地开始从事本技术的专业工作2、本技术专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：6三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个 独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称 ； 平方米②名称 ； 平方米③名称 ； 平方米④名称 ； 平方米场所情况总面积 平方米名 称 型号及产地 台 数必备设备设备情况应有设备相关诊疗技术已开展技术 开展时间 工作量（例/年） 手术成功率（％）备注（存活情况）综合技术情况7四、相关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关设备姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本技术例数手术室参与技术相关人员（１—３人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本技术例数重症医学科参与技术相关人员（１—３人）名称工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本技术例数医学影像科参与技术相关人员（１—３人）8名称工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本技术例数其它相关科室参与技术相关人员（１—３人）五、开展本技术的目的、意义和实施方案1． 目的和意义2．实施方案9六、本技术的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）10七、申请机构意见负责人：年 月 日11八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。

技术负责人：　　　　　　　　科室负责人：　　　　　　　　法定代表人： 单位公章年 月 日12九、区县（自治县）卫生行政部门审核意见（一）部门名称：（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）：负责人（签名）部门公章年 月 日13十、审核机构审核意见审核意见（是否具备开展条件，对开展该技术的意见等）：负责人（签名）部门公章年 月 日。