方药中七步辩证法.doc

方药中七步辩证法■V方药中(1921-1995),重庆市人，原名方衡，中医 学家1940年从师于著名中医陈逊斋先生，1944年在重 庆开业行医1951年参加西南卫生部中医科工作1952 年以中医学西医身份就读于北京医学院医疗系1957年 毕业示到中医研究院工作至今历任中国中医研究院西 苑医院主治医师、副教授、副院长、研究员，卫住部药 典委员会委员，中华全国中医学会第一届理事、笫二届 常务理事，国务院学位委员会笫一、二届学科评议组成 员对中医辨证论治提出“定位、定性、必先五胜、治病 求木、治未病"的五步法对中医理论体系的基木内涵及 其产生的物质基础，提出了独特的见解著冇《黄帝内 经素问运气七篇讲解》、《医学三字经浅说》、《辨证论治 研究七讲》等培养了一批中医高级人才临床长于肝 病、肾病以及若干疑难病症的治疗1995年病逝，终年 74岁七步辩证法1 •具体方法方药中教授以《素问•至真耍大论》中有关如何进行辨证沦治的基本概括为蓝本，总结 出了''辨证论治七步法⑴第一步：脏腑经络定位即根据小医学脏腑经络学说有关方面的内容，结合患者发病 有关各方条件及当前临床表现确定疾病位置•一是根据患者临床表现部位上的特点进行定位，这主要是根据脏腑的归属及经络循行 部位來进行；•二是根据脏腑功能上的特点进行定位；•三是根据体征上的特点也可定位；・四是从各脏器与季节气候方面的关系和影响来进行定位；•五是从各脏器与病因方面的关系和影响來进行定位；•六是根据患者的体型、体质、性别、年龄的关系和影响來进行定位；•七是从发病时间和临床治疗经过上的特点来进行定位。

⑵第二步：阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、毒等的定性即根据患者发病 有关的各方面条件及当前的临床表现按照上述内容确定病变的性质・首先是从临床证候特点來定性；•其次也可以从发病的特点来定性⑶第三步：定位与定性合参所谓合参，即根据患者各方面表现，在确定了疾病所在部 位及其证候性质以后，再把二者结合起來⑷第四步：必先五胜即在分析各种发病机制吋，耍在错综复杂、变化万端的各种临床 表现中根据病情发展变化过程，确定其属于哪一个脏腑及哪一种生理病理变化在英中起主导 作用首先是分析其病变是否是单纯的本经或本气疾病，如系单纯的本经本气疾病，则重点 放在木经木气上其次，由于五脏相关、札I互彩响，因此对同一临床表现要分析是不是由其 它脏器病变影响所致此时，重点应放在原发脏器上，而不在本经本气⑸第五步：各司其属即指在治疗方法上的和应归类而言⑹笫六步：治病求本即重点治疗原发器官及原发病变⑺笫七步：发于机先《素问•玉机真脏论》谓：“五脏受气于其所半，传之于其所胜， 气舍于其所生，死于其所不胜”；《素问•五运行大论》谓：“气有余，则制己所胜而侮所不胜; 其不及，则己所不胜，乘之侮之，己所胜，轻而侮之雹这些话的涵义在人体来讲，就是说 人体的各个脏器Z间是密切相关的。

一个脏器有病，必然要涉及它脏，同时也必然受到它脏 的影响因此，对于各个脏器的疾病不能只局限在其本经本气而孤立地对待，必须考虑它赃 它气对木身所产生的影响，从而以全局的观点來判断转归，决定治疗这就称之为发于机先2 •临床运用举例［例一】张某，男，41岁患者自1988年以来经常肝区疼痛，同时伴低热，体温一般在37. 5°C 至38. O°CZ间，肝功能正常，未确诊1994年5月，患者因感冒发热，肝区疼痛加剧， 如针刺一般,难以忍耐在某医院作B超.提示肝有占位性病变当时查体：肝肋以下3cm, 中等硬度.明显压痛乳酸脱氢酶560U.甲胎蛋口阳性以后乂去医院查CT,诊为肝癌而 收入院虽经多方对症处理，但发热、肝区疼痛始终未见改善，全身症状亦趋恶化同年8 刀，患者为求中医药治疗转入我院，时症见：肝区疼痛，胃脫胀满，低烧，大便澹，LI进食 三两左右，形体消瘦，面色晦暗，神乏气短，舌质青赤有瘀斑，苔薄口肝在肋下5cm,表 面不甚平滑，II度硬，压痛明显按照“辨证论治七步法”分析：患者症状表现部位主要为右肋下、胃皖，按中医理论肋下属肝、胃皖属脾，因此第一步 定位在川•脾患者长期低烧不退，同时纳差、便澹、形体消瘦、面晦喑，舌青红、有瘀斑, 脉细弦数，肋下冇肿块H•冇压痛，故第二步定性为气阴两虚合并气滞血瘀。

一二步合参，第 三步即可明确定位为肝脾气血两虚合并气滞血瘀分析发病的全过程，最早系肝区疼痛、纳 差、便澹等症状，但很显然，定位应是原发于肝，定性为阴虚血瘀，脾虚、气虚症状系在肝 虚、气滞血瘀的基础上继发的因此，笫四步可确定为病在肝而波及脾第五步即考虑应予 养肝扶脾，气阴双补第六步根据治病求木的原则，应肝脾同治，但重在肝；在气阴双补的 同时，重在养阴由于肝肾同源，因此把滋肾养阴放在首要地位，养肝扶脾放在辅助地位 第七步治肝的同时也顾及肺和脾综上，治则为滋肾养肝、扶脾和胃佐以疏肝益肺、气阴两 补处方：党参15g,黄罠、丹参、鸡血藤、黄精、细生地黄、夜交藤各30g,当归、苍白术、柴 胡各12g,青陈皮9g,甘草6g,每日1剂服药2周后即白觉症状减轻，继续服用本方到1995年初患者出院在1998年7 M的追 踪调查中，未发现显常，故认为己经基本治愈例二】岳某，女，12岁，学生2000年12月9日初诊患者于1年前发病，初起精神疲倦，小便频数量少，并感涩痛，颜面轻度浮肿，先后在 某职工医院诊治，尿常规化验发现冇脓球及大肠杆菌等致病菌生氏，诊为肾盂肾炎，经抗菌 素治疗数月，效果不显，遂求诊于附加医院。

吋症见：面黄少华，颜面眼脸浮肿，下肢轻度 肿胀，疲乏无力，食欲欠佳.尿频而急，色黄量少，H•感涩痛，遇劳诸症加重舌淡红少苔, 脉弦细依照辨证论治七步分析：患者主要症状表现部位为丿求道、眼脸及四肢依照中医理论，尿道属肾（膀胱），眼睑属 脾，脾主四肢因此第一步定位在肾脾患者症状表现冇面黄少华，疲乏无力；尿频而急， 色黄最少，且感涩痛；舌淡红少苔，脉弦细按照中医理论这些症状属于湿热交阻合并气阴 两虚.因此笫二步定性为湿热交卩fl合并气阴两虚笫三步可确定为脾肾两虚合并湿热交卩n 分析整个发病过程，最早出现丿來路刺激症，是市于湿热蕴结下焦，侵及肾与膀胱所致因此 在定位上原发为肾（膀胱），在定性上为湿热交阻脾虚、气虚症状系在膀胱湿热（或称Z为肾 火证）的基础上继发笫I川步可定为病在肾（膀胱）而波及脾，湿热交阻而致气阴两虚笫五步 应考虑予以清热利湿.佐以滋肾健脾第六步根据治病求本的原则，在脾肾同治的同时，重 点治肾；清热利湿、益气滋阴的同时应将清热利湿放在首位第七步，治肾的同时，应同时 顾及肝脾和心，现己脾肾同治，尚应加入淸心疏肝Z品因此，总的治则应当是清热利湿、 滋肾健脾，佐以清，疏肝、气阴双补待病邪消退后，再以扶正补肾为主。

处方：柴胡、篇蓄、金银花、连翘、蒲公英各12g,黄苓、猪苓、土茯苓、秦皮、生地黄、白 术各6g,泽泻、茯苓各9g每H 1剂，水煎服服上药48剂之后，浮肿全部消退，小便利，偶有尿急微痛，食欲增进，梢神好转转 以滋补肾阴为主，兼以清利余邪，以六味地黄丸化裁，继进42剂，阴复热消，脾健湿除， 诸证告愈按：此二例系导师张振忠治验病例他在临床上运用该法二十余年，深感此法是 可行的，理法方药是一致的，用之临床是可以提高疗效的3 •结语对于辨证论治，过去曾经进行过热烈的讨论，对其涵义也有了正确的概括，但在如何具 体进行辨证论治方面探讨不多因此，在辨证论治具体实施方法上，缺乏统一认识正是基 于此情况，方药中教授提出了“辨证论治七步法"，该法精辟实用，且在临床实践中证明是行 之有效的因此，笔者认为该法值得初学者悉心钻研。