压疮护理指导意见解读课件.ppt

《《中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见》》解读解读固镇县人民医院固镇县人民医院马艳马艳中国压疮护理指导意见正式发布中国压疮护理指导意见正式发布•2014年4月13日•伤口、造口、失禁护理年会发布•明确、科学的循证方法•严格审核筛选海量国内外循证证据•中国压疮护理标准、权威指导2中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写《《中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见》》于于20142014年正式出版年正式出版•2012年编写完毕•2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布《《中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见》》编写编写人员人员•主审：温冰•主编：丁炎明 王泠•副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲•编者（以姓氏笔划排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞《《中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见》》编写框架编写框架•指南指南和指导意见指导意见的区别Ø指南——为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据Ø指导意见——指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。

•参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南•基于临床文献检索及循证基础上撰写•本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写《《中国压疮护理指导意见中国压疮护理指导意见》》目录目录•一、文献检索策略与推荐意见分级一、文献检索策略与推荐意见分级•二、压疮概述：二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率•三、压疮风险评估：三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估•四、压疮预防：四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持•五、压疮护理：五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用•六、评估工具：六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表•七、文献检索词及术语七、文献检索词及术语•八、附录八、附录1.11.1检索信息检索信息•检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日•语言：英语，汉语•数据库–二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library；–一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库•文献出版类型•有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见•安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见主要检索词主要检索词•压疮（pressure ulcer），褥疮（pressure sore；decubitus ulcer ），压迫性溃疡（pressure ulceration），压疮定义（pressure ulcer definition），压疮分期（pressure ulcer staging system），压疮发生率（incidence of pressure ulcers），压疮现患率（prevalence rate of pressure ulcers/pressure ulcer prevalence），压疮预防（prevention of pressure ulcer），压疮风险（pressure ulcer risk），压疮风险评估量表（pressure ulcer risk assessment scales），皮肤评估（skin assessment），压疮治疗（treatment of pressure ulcer），创伤修复（trauma/wound repair），伤口评估（wound assessment），伤口护理（wound care），体位（body position），支撑面（support surfaces），伤口清洗（wound cleansing），清创（debridement），伤口感染（wound infection），敷料（dressing）1.21.2指南对证据和共识的分类指南对证据和共识的分类推荐意见等级推荐意见等级描描 述述A1a基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。

或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT；如<80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家共识指导意见循证医学证据等级强度指导意见循证医学证据等级强度10P5P5、一、文件检索策略与推荐意见分级、一、文件检索策略与推荐意见分级 影响因素影响因素 管理者管理者护士护士病人病人物质物质环境环境其他其他2.12.1对压疮概述【压疮定义】的解读对压疮概述【压疮定义】的解读•2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切 力引起 2.12.1对压疮概述【压疮定义】的解读对压疮概述【压疮定义】的解读- - 首先首先，明确了压疮发生的主要原因，有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤- - 其次其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察2.1 2.1 对压疮概述【压疮定义】的解读对压疮概述【压疮定义】的解读–第三第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别–第四第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。

2.2 2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读•压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ～Ⅳ期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期2.2 2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读–ⅠⅠ期压疮期压疮（（stage stage ⅠⅠ）：）：–需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防他部位发生压疮–ⅡⅡ期压疮期压疮（（stage stage ⅡⅡ）：）：–此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤– ⅢⅢ期压疮期压疮（（stage stage ⅢⅢ））：：–此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

2.22.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读–ⅣⅣ期压疮期压疮（（stage stage ⅣⅣ）：）：–此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，2.2 2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读–可疑深部组织损伤期压疮可疑深部组织损伤期压疮（（Suspicious Deep Tissue InjurySuspicious Deep Tissue Injury，，SDTISDTI））：：–此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡2.2 2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读–不可分期压疮不可分期压疮（（unstageableunstageable））：：–彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

2.2 2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读对压疮概述【压疮分期】的解读2.3 2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读•不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率不同•目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多2.3 2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读•国外情况：–住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占26.5% 高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部–ICU的压疮发生率或最高（29%）•我国–住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以Ⅰ、Ⅱ期压疮为主3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素”” 什么人群是压疮高发人群 ““高危人群高危人群”” 什么部位我们应该更加关注 ““高发部位高发部位””23P11P11、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素””24P13P13、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估1 1、压疮危险因素、压疮危险因素【【推荐意见推荐意见】】【推荐意见】高危因素包括：【推荐意见】高危因素包括：•压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力压力压力垂直作用力过大，超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织死亡剪切力剪切力向组织施加切向力时血管受到拉伸，组织缺氧；往往作用于深部组织，比压力更具危险性。

当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素””25P13P13、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估1 1、压疮危险因素、压疮危险因素【【推荐意见推荐意见】】【推荐意见】高危因素包括：【推荐意见】高危因素包括：•压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力•潮湿、局部皮温升高潮湿、局部皮温升高潮湿：皮肤潮湿患者的压疮发生率显著高于皮肤不潮湿患者局部皮温的升高：导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，皮肤因缺血缺氧而发生损伤3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素””26P13P13、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估1 1、压疮危险因素、压疮危险因素【【推荐意见推荐意见】】【推荐意见】高危因素包括：【推荐意见】高危因素包括：•压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力•潮湿、局部皮温升高潮湿、局部皮温升高•营养不良、运动障碍营养不良、运动障碍营养不良：体重低是压疮发生的高危因素，常导致骶尾部、股骨转子等骨隆突出处的压疮发生率增加。

3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素””27P13P13、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估1 1、压疮危险因素、压疮危险因素【【推荐意见推荐意见】】【推荐意见】高危因素包括：【推荐意见】高危因素包括：•压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力•潮湿、局部皮温升高潮湿、局部皮温升高•营养不良、运动障碍营养不良、运动障碍•体位受限、手术时间体位受限、手术时间Ø随着术前等待时间延长，患者肢体活动受限的时间也延长，躯干和肢体局部的压力持续存在Ø当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么原因与压疮发生有关 ““高危因素高危因素””28P13P13、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估1 1、压疮危险因素、压疮危险因素【【推荐意见推荐意见】】【推荐意见】高危因素包括：【推荐意见】高危因素包括：•压力、剪切力和摩擦力压力、剪切力和摩擦力•潮湿、局部皮温升高潮湿、局部皮温升高•营养不良、运动障碍营养不良、运动障碍•体位受限、手术时间体位受限、手术时间•高龄、吸烟高龄、吸烟•使用医疗器械、合并心脑血管等使用医疗器械、合并心脑血管等 （推荐意见（推荐意见=B=B））Ø使用医疗器具患者的压疮发生率是未使用医疗器具患者的2倍，应予以高度重视。

Ø脑卒中和高血压可能增加压疮发生的危险3 3 对压疮概述【压疮危险因素】的解读对压疮概述【压疮危险因素】的解读感知感知觉1 完全受限完全受限2 非常受限非常受限3 轻度受限度受限4 不受限制不受限制湿度湿度1 始始终潮湿潮湿2 非常潮湿非常潮湿3 偶偶尔尔潮湿潮湿4 无异常无异常行行动1 卧床卧床2 坐坐轮椅椅3 偶偶尔尔行走行走4 经常行走常行走活活动能力能力1 完全受限完全受限2 大受限制大受限制3 轻度受限度受限4 不受限制不受限制营养养1 营养很差养很差2 很可能很可能营养不良养不良3 营养充分养充分4 营养佳养佳摩擦力及剪摩擦力及剪切力切力1 有有问题2 有潜在有潜在问题3 无明无明显问题风险评估风险评估表皮真皮毛囊脂肪组织油脂腺神经汗腺对对压疮概述压疮概述【【风险评估量风险评估量表表】】的解读的解读微环境是一个新理念微环境是一个新理念是指位于床表面之间空是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度隙的皮肤温湿度温度的升高使代谢需求量增加；湿度的加大使耐受程度减弱3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高”” 什么人群是压疮高发人群 ““高危人群高危人群””————关注关注ICUICU，，OROR31【推荐意见】高危人群有：【推荐意见】高危人群有：•脊髓损伤患者、老年人脊髓损伤患者、老年人ICUICU患者、手术患者患者、手术患者营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者等营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者等临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理强压疮预防与管理 （推荐意见（推荐意见=B=B））P16P16、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估2 2、压疮高危人群、压疮高危人群【【推荐意见推荐意见】】•【推荐意见】压疮好发部位：【推荐意见】压疮好发部位：•骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等足跟、大转子等•医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等架、尿管等• （推荐意见（推荐意见=C=C））32压疮发生压疮发生““高危部位高危部位””-骨隆突及医械接触面P23P23、三、压疮风险因素评估、三、压疮风险因素评估4 4、皮肤评估、皮肤评估【【推荐意见推荐意见】】3 3、、3 3 压疮风险评估压疮风险评估————指导意见中的指导意见中的““三高三高””•使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。

推荐意见=A）•与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具推荐意见=A）•Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法推荐意见=A）3.3 3.3 压疮风险评估压疮风险评估————【风险评估量表】【风险评估量表】3.3 3.3 压疮风险评估压疮风险评估————【风险评估量表】【风险评估量表】3.4 3.4 压疮风险评估压疮风险评估————【皮肤评估】【皮肤评估】•患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估推荐意见=B=B）•皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周推荐意见=C=C）•皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等推荐意见=C=C）•皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。

推荐意见=D=D）Ø压疮对患者生活的诸多方面产生影响，包括整体健康、功能状况、社会化、与他人关系、睡眠、经济和知识等，并强调调查压疮影响的重要性，指出应当将其纳入压疮管理计划中Ø【推荐意见】应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素3.6 3.6 压疮风险评估压疮风险评估————【心理社会评估】【心理社会评估】4.1 4.1 压疮预防压疮预防————【体位安置与变换】【体位安置与变换】Ø侧卧位时尽量选择30°侧卧位推荐意见=C）Ø充分抬高足跟推荐意见=A）Ø除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位推荐意见=C）Ø所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度推荐意见=A）Ø体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）Ø协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽推荐意见=D）Ø使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度推荐意见=A） 4.1 4.1 压疮预防压疮预防————【体位安置与变换】【体位安置与变换】Ø限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。

推荐意见=B）Ø指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s推荐意见=C）Ø脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）推荐意见=C）Ø危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情推荐意见=D）Ø应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注推荐意见=D）4.1 4.1 压疮预防压疮预防————【体位安置与变换】【体位安置与变换】4.24.2 压疮预防压疮预防————【支撑面】【支撑面】Ø应用支撑面可以有效降低压疮发生率推荐意见=A）Ø使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估推荐意见=D）Ø在椅子或轮椅上使用减压坐垫推荐意见=A）Ø医用羊皮垫能有效降低压疮发生率推荐意见=A）Ø避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫推荐意见=D）Ø局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上推荐意见=D）Ø对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好推荐意见=A）Ø目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好推荐意见=A）Ø目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。

推荐意见=A）Ø使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生推荐意见=C）4.24.2 压疮预防压疮预防————【支撑面】【支撑面】4.34.3 压疮预防压疮预防————【皮肤防护】【皮肤防护】•皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生推荐意见= B）•对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防推荐意见=A）•关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用推荐意见= B）•应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小推荐意见=B） •保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮推荐意见=A）•保持皮肤清洁有利于预防压疮推荐意见= D）•对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生推荐意见=B）•除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。

推荐意见=C）•禁止对受压部位用力按摩推荐意见=C）4.34.3 压疮预防压疮预防————【皮肤防护】【皮肤防护】4.34.3压疮预防压疮预防————【皮肤防护】【皮肤防护】 采用敷料预防压疮采用敷料预防压疮•对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养推荐意见=A）•患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式根据相关循证医学指南，当有压疮风险的患者存在营养风险或营养不足时，需及时为其提供营养支持推荐意见=B）•当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制定合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果当患者有营养风险时，应定期对其进行营养状况的再评估（推荐意见=D）•补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合推荐意见=B)4.44.4 压疮预防压疮预防————【营养支持】【营养支持】5.15.1 压疮护理压疮护理————【压疮评估】【压疮评估】•使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况推荐意见=C）•使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性。

推荐意见=B）•压疮伤口评估的内容应包含：发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适推荐意见=A）•考虑评估压疮患者的全身因素将有利于压疮的治疗评估内容包括：有无现存或潜在的慢性系统性疾病，全身营养状况，是否长期服用激素或免疫抑制剂，是否在进行放疗或化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等推荐意见=D）5.25.2 压疮护理压疮护理————【疼痛管理】【疼痛管理】•压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注推荐意见=B）•压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳推荐意见=A）•伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受推荐意见=B）•更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料，例如硅胶敷料、泡沫敷料推荐意见=B）•遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛推荐意见=D）•鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停证据强度=D)5.35.3 压疮护理压疮护理————【伤口清洗】【伤口清洗】•每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤。

推荐意见=C）•可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口推荐意见=A）•可用含表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮表面推荐意见=B）•可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮清洗时应提供适当的压力以除去异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床推荐意见=B）5.4 5.4 压疮护理压疮护理————【伤口清创】【伤口清创】•使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳推荐意见=A）•酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果推荐意见=A）•无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗推荐意见=A）•考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的推荐意见=A）•当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿推荐意见=D）•清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施推荐意见=D）5.4 5.4 压疮护理压疮护理————【伤口清创】【伤口清创】 【伤口清创】的应用【伤口清创】的应用•先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除.5.5 5.5 压疮护理压疮护理————【感染伤口的处理】【感染伤口的处理】•识别感染伤口的症状。

典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等推荐意见=D）•当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验推荐意见=C）•对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况推荐意见=D） •伤口组织培养结果显示细菌生物负荷≥105CFU/g和/或存在β溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染推荐意见=D）5.5 5.5 压疮护理压疮护理————【【感染伤口的处理感染伤口的处理】】•可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应推荐意见=C）•伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌推荐意见=C）•对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，例如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合症（SIRS）或者败血症，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗推荐意见=C）•当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅。

推荐意见=D）EPUAP_Chinese Version10 January 20125.5 5.5 压疮护理压疮护理————【感染伤口的处理】【感染伤口的处理】 【感染伤口的处理】的临床应用【感染伤口的处理】的临床应用_ _压疮压疮•88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出•压疮持续了2个月，一直采用普通湿性愈合敷料治疗•压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖•使用银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好Page 53图片 1 开始治疗之前的压疮图片2 使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一周后图片3 使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一月后5.6 5.6 压疮护理压疮护理————【伤口敷料的选择及应用】【伤口敷料的选择及应用】•水胶体敷料–对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料推荐意见=B）–未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料推荐意见=B）–对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔推荐意见=B）•藻酸盐敷料–对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。

推荐意见=B）–对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料推荐意见=B）–如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料推荐意见=D）5.6 5.6 压疮护理压疮护理————【【伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用】】•泡沫敷料–对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液推荐意见=B）–对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料推荐意见=D）•含银敷料–对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料推荐意见=B）–避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料推荐意见=B）•水凝胶敷料–对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料推荐意见=B）–治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料推荐意见=B）56—根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期 红色期 粉色期渗出液伤口分期 清创胶藻酸盐（银离子）敷料 泡沫敷料银离子泡沫敷料水胶体（银离子）油纱水胶体敷料＋外层敷料内层敷料水胶体敷料THANKSTHANKS感谢您的聆听感谢您的聆听。