创伤急诊手术的麻醉处理.docx

据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2〜3 倍对此要有足够的重视第一创伤病人的特点一.情况紧急严重创伤病人来院后，必须争分夺秒组织抢救，争取手术时机，抢救中强调快而不乱.二情况危重严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克三病情复杂严重创伤多为复合伤老年人多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性也增加 了发生并发症的机会四患者需要良好的止痛镇静五饱胃创伤病人多为非空腹药物的应用均可使胃排空延长.有人强 调指出，急诊病人一律按饱胃对待第二 创伤后的病理生理一创伤后失血和血容量减少任何创伤都有失血，失血的多少与创伤的类型和程度有关1. 有效循环血量急剧减少.2. 静脉回流减少3. 代偿性血管收缩4. 心率增快，血压下降二心血管改变长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致 心搏骤停.三肾脏改变创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率 仍高达60%左右.正常时肾血流量占心排血量的1/4低血流量时肾血流明显降低四创伤失血后的高血糖创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高 和乳酸血症。

抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制，不宜应用大量葡萄糖液.第二创伤病人的术前评估与准备一'伤情评估除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状 态闭合性损伤无伤口，但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫 伤颅脑闭合伤等有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊1. 颈部2. 胸部3. 心血管4. 腹部5. 腹膜后6. 颅脑和脊髓创伤病人尽管伤势严重，术前无充裕时间，但也要尽可能做好病史的了解和检查了解 受伤的原因.时间.接受过何种处理，包括用药.输液，既往身体素质，有无慢性心肺.内分泌疾 病二呼吸道和呼吸交换保持呼吸道通畅和良好的气体交换是抢救严重创伤病人的首要问题创伤病人表现呼吸困难的原因有：1. 呼吸道梗阻2. 中枢损伤（颅脑损伤.延髓损伤高位脊髓损伤）3. 肋骨骨折4. 膈肌破裂5肺挫伤（包括血气胸）危重病人多施行气管插管以解决呼吸道梗阻和吸氧.颅脑损伤昏迷的病人气管插管尤 为重要创伤病人的通气情况得到改善后，但缺氧无明显好转，应怀疑是否存在肺实质损伤， 或低血容量低血容量时肺泡血流灌注不足，缺氧无法改善）三失血量的评估和血容量补充1失血量估计失血量估计和血容量补充是创伤病人术前重点处理的首要问题之一.伤后的失血量一般无法精确计算。

失血的多少与损伤部位有关，开放伤较闭合伤容易估计部位中度损伤重度损伤上肢5 0 010 0 0小腿5 0 02 0 0 0大腿10 0 03 5 0 0骨盆10 0 04 0 0 0腹部10 0 05 0 0 0胸部10 0 04 0 0 0失血量与创伤程度的关系，轻度失血量〈10% 10%〈中度失血量＜30%重度失血量〉50%老年、体质虚弱、代偿机能不良的病人，出血不多，亦可表现出明显症状反之，体格健壮的年轻人，失血量虽大，但症状亦可不明显2血容量补充应以迅速及时恢复有效循环血量为原则，须注意：1） 保证及时快速输血轮流，常须建立多条静脉通道抢救之初，允许以 500〜1000ml/5〜15min的速度快速输液（心肺功能良好）同时注意输液部位.2） 乳酸林格氏液的应用红细胞比积以维持在某些方面25〜30%为妥3） 胶体的应用因胶体无携氧能力，有过敏、出血倾向等不良反应，一般24小时内不宜超过1000ml4） 大量失血者需要补充血液各种成份第三创伤病人麻醉选择一术前用药，以不抑制循环呼吸为前提但抗胆碱药不宜省略二麻醉方式的选择，以不干扰呼吸、循环等代偿功能，不影响复苏， 又能符合手术操作基本要救为原则.在使用司可林时应注意1、增加眼内压。

2、可引起肌颤、颅内压上升、胃内压上升3、可引起钾离子从细胞 内移出而造成一过性血钾升高三、腹部创伤病人麻醉：腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，严重肝 脾操作一般出血量都在2000ml以上肠系膜血管破裂亦多见下腔静脉 出血往往不及抢救而死亡.以全麻插管，浅全麻维持，充分做好输血补液 单纯胃肠损伤，无明显失血症状、一般情况较好者，可在硬膜外麻下手术 但必须掌握以下要点：1、 正确判断循环功能；2、 根据手术要求选择最低穿刺点；3、 置管后平卧,测血压、脉搏；4、 休克低血容量病人对麻药耐量极小，5、 尽可能控制阻滞平面不超过胸6,避免血压急剧下降四、胸部创伤病人麻醉：胸部损伤合并颅脑、腹、四肢伤，则处理 更为困难无论是胸部开放伤或是闭合伤，都将影响正常的通气功能 即使单纯的肋骨骨拆，亦可因疼痛而妨碍呼吸交换.还可有胸壁塌陷 出现明显的反常呼吸若合并颅脑损伤，出现中枢抑制，导致严重的 低氧血症气胸是胸部损伤后的常见并发症，可使纵隔移位，严重影 响呼吸干扰循环，尤其在张力气胸时影响更为剧烈.麻醉前必须要处 理，以免加重病情胸部创伤施行急症开胸手术，常规须采用气管内插管，静脉 复合或静吸复合维持。

处理总原则为施行浅麻醉，辅助肌松药，或尽 量结合局麻或肋间神经阻滞，并通过控制呼吸，改善呼吸系统功能肺实质损伤的病人多伴咯血，诱导插管时要避免呛咳，否则 加重出血,甚至大量血液涌出造成窒息意外心包填塞的麻醉处理相 当困难,心包腔内积血越多,心排血量越少，麻醉诱导后可出现严重 低血压，甚至心搏骤停术前疑有心包填塞者，应在局麻下先做心包 穿刺减压，然后再麻醉诱导,禁用硫喷妥钠可用氯胺胴胸部损伤,尤其肺挫伤者，术中输血输液应严格控制，对术中失血和 体液的丢失要有充分的估计，谨防过量五、断指再植病人的麻醉：对肢体离断损伤的病人首先应明确有 无休克和其它部位复合损伤，首先治疗休克和其它重要脏器伤，积极治 疗休克，补充血容量，恢复有效循环血量，改善全身情况，强调不应滥 用升压药断肢再植选用神经阻滞麻醉有许多优点：1、 止痛良好；2、 扩张血管，有利于血管神经吻合；3、 术后可继续用作止痛；4、 无呕吐误吸之危险由于手术时间冗长，应加强术中管理，避免疼痛、寒战、血管收缩药 室温过低、输血输液反应、局麻药中毒，避免补液不足，更须防止过量，留 置尿管，指导补液，避免膀胱过度充盈不适六、挤压综合征病人的麻醉：挤压综合证病人可因组织坏死毒素吸收 而出现严重的全身中毒反应和肾功能不全.病情严重时表现为神智恍惚、 呼吸深快、躁动、恶心、少尿、脉快、高热、心律失常等.化验检查可有 肌红蛋白尿、高血钾、贫血、酸中毒品和氮质血症。

麻醉应注意高血钾、 保护肾功能，纠正酸中毒，碱化尿液第四创伤病人的监测1、脉搏;2、血压；3、心电图;4、尿量；5、体温;6、中心静脉压；7、血气分析；8、化验检查;9、心排血量、肺动脉压等谢谢阅读，欢迎指正。