神经科表格式入院护理评估单设计和应用.doc

神经科表格式入院护理评估单设计和应用【摘要】目的制订科学、合理的神经科表格式入 院护理评估单，提高神经科患者入院护理评估的质量方法 针对神经科新入院患者，设计适用于神经内科、神经外科、 神经重症监护室的表格式入院护理评估结果帮助护士全 面评估患者、明确护理要点，并对患者安全进行初步管理 【关键词】入院评估单；设计；护理质量；安全 入院护理评估单是患者信息的载体，也是护理评估的工 具，它为护士收集资料起到引导、规范和约束的作用护士 对患者情况掌握的越全面、越客观，其护理行为就越准确、 越有针对性［1］我院神经科原来使用的入院评估单，存在 评估少、无风险因素评估等不足，造成患者信息掌握不全面、 安全防范不到位等不足为全面系统掌握神经系统疾病患者 入院时的客观情况，更好地指导临床护理工作，保证患者安 全，我院于2011年7月对神经科表格式入院护理评估单重 新设计，经反复修改和实践应用，收到良好效果，现报告如 下1资料与方法1.1神经科表格式入院护理评估单的设计1.11神经科表格式入院护理评估单的设计理念①依据卫生部《病历书写基本规范实施细则》中的护理文书质量要求，体现护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

② 以整体护理为思维模式，运用护理程序，体现护理记录是护 理人员对患者病情观察和实施护理措施这一过程的原始记 载［2］③评估风险因素，切实将每位神经科新入院患者做 到安全管理，规避护理风险1.1.2神经科表格式入院护理评估单内容神经科表格 式入院护理评估单采用A4纸张，正反两面使用，A面和B面 A面内容包括基本资料及护理评估，基本资料包括科室、床 号、姓名、性别、年龄、民族、入院时间、住院号、诊断、 入院性质、入院方式等护理评估包括：生命体征、意识状 态、睡眠形态、排泄形态、自理能力、皮肤情况、情绪状态、 管道情况、护理级别、饮食类型、药物过敏史等B面内容 包括Morse跌倒风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险 评估及防跌倒、防压疮、防坠床具体护理措施等详见表11.1.3神经科表格式入院护理评估单应用方法①基本 资料根据患者入院基本信息填写，入院性质和入院方式采用 打“ V ”来选择填写②护理评估部分采用打“ V ”选择填 写，生命体征填写数字，入院护理填写患者入院时的（代） 主诉、症状、体征及采取的特殊护理措施等③Morse跌倒 风险评估、坠床风险评估、Braden压疮风险评估根据评分标 准选择相应分值，填写入“得分”栏内，并在“总计”对应 栏内填写项目和分值。

根据“注”提示，进行患者下一次风 险评估④防跌倒、防压疮、防坠床护理措施依据需采取的 内容，采用打“V”来选择填写，如需增加防护措施在相 应的“”处填写⑤自2011年8月在我院4个神经内科病区、 1个神经外科病区进行实施，并不断改进在实施过程中， 要求尽量避免重复记录，如：神志、饮食、护理级别、治疗 原则等，着重体现护理文书的真实性、准确性1.2评价方法①现场评价实施前后护士入院护理评估 记录所需时间②对神经科护士对入院评估单满意度问卷调 查，内容包括实施前后护士记录所需时间、记录内容、记录 工作量进行调查，发放调查问卷76份，回收率为100%，问 卷采用Likert 5级评分法，分别为非常不满意、不满意、 一般、较满意、满意将满意度的程度根据均数的高低描述， 以4分为达标线1.3统计学方法采用SPSS 14.0统计软件包进行统计 比较采用x2检验，以P。