糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷中国健康教育网参考.docx

问卷编号□ □□□糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________感谢您的支持与配合！调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√” 一、基本情况1.1年龄： 周岁1.2性别：①男 ②女1.3身高： 厘米1.4体重： 斤1.5腰围： 厘米1.6 您现在或退休前从事的职业：① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____1.7 文化程度：① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上1.8 婚姻状况：① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 / 1.9 您的家庭年收入：①<1万元 ②1万-3万元（包括3万元） ③3万-5万元（包括5万元） ④5万-10万元 ⑤>10万元目前共同居住的人口数：_____ 人二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√”。

）2.1 您被确诊患有糖尿病时的年龄： 周岁2.2 您所患糖尿病的类型：①1型 ②2型 ③其他 2.3 您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元其中，需要个人承担的费用是： 元2.4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？① 有 ② 无 ③ 不知道2.5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选）① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中⑤ 糖尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 视网膜病变 ⑧ 神经病变 ⑨ 无2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？?①担心自己患糖尿病，主动检测②身体不适来就医③常规体检④看其他疾病时发现的⑤以上都不是如果问题2.6您选②，则继续回答“2.7”；选①、③、④、⑤，则跳至“3.1”2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选）①吃得多 ②喝得多 ③尿量多 ④ 短时间内体重明显减轻⑤皮肤瘙痒 ⑥反复泌尿系感染 ⑦伤口不容易愈合 ⑧其他三、知识3.1 您认为自己对糖尿病的了解程度是：①非常了解 ②比较了解 ③了解很少 ④ 不了解3.2 您认为糖尿病可以治愈吗？?① 可以治愈 √② 不能治愈 ③ 不知道3.3 2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是：√①3.9-7.2mmol/L ②8.0-10.0mmol/L ③不知道3.4 2型糖尿病患者理想的餐后2小时血糖控制目标是：√①＜10.0mmol/L ②＜12.0mmol/L ③不知道 3.5 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是：√①5.0%-7.0% ②7.0%-9.0% ③不知道3.6 低血糖的表现：（可多选）√①头晕 √②面色苍白 √③心慌 √④出冷汗√⑤饥饿难耐 √⑥全身乏力 ⑦不知道3.7 高血糖的表现：（可多选）√①口渴 √②喝得多 √③尿量多 √④感觉疲惫√⑤视物模糊 ⑥不知道3.8 血糖监测的意义在于：（可多选）√①帮助调整饮食方案 √②帮助调整药物 √③帮助调整运动方式和运动量 √④监测病情变化 ⑤不知道3.9糖尿病的常见并发症有：（可多选）√①糖尿病肾病 √②视网膜病变 √③糖尿病足√④神经病变 √⑤心血管病变 ⑥不知道3.10糖尿病的综合治疗包括：（可多选）√①心理治疗 √②饮食治疗 √③运动治疗 √④药物治疗 √⑤健康教育 ⑥不知道3.11糖尿病的高危人群包括：（可多选）√①年龄≥45岁? √②高血压患者? √③肥胖人群 √④有家族史的人√⑤ 有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史的女性√⑥静坐生活方式为主的人 ⑦不知道3.12关于血糖控制，以下说法错误的是：（可多选）√①控制血糖，越低越好。

√②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了√③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了④不知道3.13 关于糖尿病，以下说法错误的是：（可多选）√①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的√②得了糖尿病，只要服药就可以了√③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗④不知道3.14 一个食物交换份产生多少千卡的热量？ ①45千卡 √②90千卡 ③150千卡 ④200千卡 ⑤不知道3.15关于糖尿病饮食，以下说法错误的是：（可多选）√①有些保健品能够治愈糖尿病√②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入√③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了④不知道3.16糖尿病患者运动时应注意：（可多选）√①根据身体状况选择合适的运动方式 √②每天坚持运动半小时左右√③饭后一小时开始运动 √④运动强度不宜过大√⑤随身携带糖块避免发生低血糖 ⑥不知道四、行为4.1您控制血糖的措施是： （可多选）①口服降糖药 ②注射胰岛素 ③饮食控制 ④运动锻炼 ⑤没有采取措施4.2您通常多长时间测量一次糖化血红蛋白？①不测量 ②1年1次 ③半年1次 √④3个月1次 √⑤1月1次4.3您是否按医生的要求定时测量血糖？√①能够按医生要求测量②大多数情况下按医生要求测量③根据自己的感受来决定是否测量血糖4.4 您每周体育锻炼的次数：①不锻炼 ②不足2次 √③ 每周3－5次 √④ 每天4.5 您是否注意饮食控制？√①比较注意 ②不太注意 ③ 没有控制饮食4.6 您会使用食物交换份计算每天的食物总量吗？ ①会用且常用 ②会用但很少用，计算太麻烦 ③不会使用 ④没有听说过4.7您的用药情况是：√① 按医生要求用药 ②多数情况下按医生要求用药 ③ 病情控制稳定时，就停止用药 ④ 根据血糖监测结果，自行增加或减少药物 ⑤其他4.8您现在吸烟吗？①吸烟 ②以前吸，但现在不吸 ③从不吸4.9您现在饮酒吗？①经常饮酒 ② 偶尔饮酒 ③不饮酒五、糖尿病信息获取与处理5.1 您一般通过什么渠道了解糖尿病信息？（可多选，不超过5个）①医生 ②家人 ③朋友或同事 ④报刊、书籍 ⑤广播⑥电视 ⑦网络 ⑧短信 ⑨其他5.2 您对下列来源的糖尿病信息信任吗？（请在相应的格子内划“√”）信息来源信任比较信任不信任没用过该信息来源，无法判断1医生2家人3朋友或同事4报刊、书籍5广播6电视7网络 8短信5.3 您觉得您的糖尿病知识能满足自身需要吗？①已经足够 ②还需要一些 ③缺乏很多 ④迫切需要了解5.4 在过去12个月内，您是否上过网？（请选一项） ①是 ②否（调查结束，谢谢您的合作！）5.5 在过去12个月内，您是否经常使用互联网寻找健康或疾病信息？①经常 ②有时 ③很少 ④从不5.6 您觉得网络上的健康或疾病信息是否有用？①非常有用 ②比较有用 ③不太有用 ④完全没用调查结束，谢谢您的合作！[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。