阿片类镇痛药及其拮抗剂.ppt

阿片类镇痛药及其拮抗剂广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心提纲一、阿片类药物概述一、阿片类药物概述二、阿片类药物分类二、阿片类药物分类三、阿片类镇痛药物作用机制三、阿片类镇痛药物作用机制四、几种常用阿片类镇痛药物四、几种常用阿片类镇痛药物五、阿片受体拮抗剂五、阿片受体拮抗剂六、对舒芬太尼的再认识六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心什么是阿片？什么是阿片？什么是阿片类药物？什么是阿片类药物？一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心一、概述阿片（阿片（opium ，阿拉伯语，阿拉伯语 Afyūm）） 又叫鸦片，俗称大烟，源于罂粟植物又叫鸦片，俗称大烟，源于罂粟植物蒴果，其所含主要生物碱是蒴果，其所含主要生物碱是吗啡吗啡 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心一、概述天然生物碱天然生物碱作用于阿片受体作用于阿片受体（激动或拮抗）（激动或拮抗）合成衍生物合成衍生物阿阿片片类类药药物物镇痛药发展历史镇痛药发展历史Ø4000年前年前 古阿拉伯医生已用其治病古阿拉伯医生已用其治病 （止泻药）（止泻药）Ø公元前公元前 古巴比伦人已知其精神作用古巴比伦人已知其精神作用 Ø1803年年 首次分离出首次分离出吗啡吗啡 Ø1939年年 人工合成人工合成哌替定哌替定 Ø1943年年 合成合成烯丙吗啡烯丙吗啡Ø1960年年 合成合成芬太尼芬太尼Ø1974年年 合成合成舒芬太尼舒芬太尼Ø1974年年 合成合成瑞芬太尼瑞芬太尼一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿阿 片片 受受 体体阿片受体的发现：阿片受体的发现： 1973年年 提出存在阿片受体提出存在阿片受体 1975年年 从脑内分离出内源性配基从脑内分离出内源性配基 1980年年 人工合成许多阿片肽物质人工合成许多阿片肽物质 1993年年 受体分子克隆成功受体分子克隆成功 1994年年 克隆出孤儿受体克隆出孤儿受体ORL-R 1995年年 克隆出内源性配体孤啡肽克隆出内源性配体孤啡肽FQ一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿片受体在脑内分布广泛而不均匀阿片受体在脑内分布广泛而不均匀主要分为主要分为 μ、、κ、、δ 及及 σ 型型脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑——均有高密度的阿片受体均有高密度的阿片受体孤儿阿片受体孤儿阿片受体：一种新型的与阿片受体结构类：一种新型的与阿片受体结构类似，但功能特性不同的似，但功能特性不同的阿片样受体阿片样受体，与经典阿，与经典阿片受体的各种配体结合能力均很弱片受体的各种配体结合能力均很弱一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿片受体分类：根据产生效应阿片受体分类：根据产生效应受体受体 效应效应 内源性配基内源性配基 代表药物代表药物   脊髓以上镇痛、呼吸抑制脊髓以上镇痛、呼吸抑制 β-内啡肽内啡肽 吗啡、吗啡、 哌替啶哌替啶 心率减慢、欣快感、依赖性心率减慢、欣快感、依赖性   脊髓镇痛、镇静、缩瞳脊髓镇痛、镇静、缩瞳 强啡肽强啡肽 喷他佐辛喷他佐辛 轻度呼吸抑制轻度呼吸抑制 丁丙诺啡丁丙诺啡   调控受体活性调控受体活性 亮啡肽亮啡肽 ？？   烦躁不安、瞳孔散大、幻觉、烦躁不安、瞳孔散大、幻觉、 ？？ 喷他佐辛喷他佐辛 兴奋、呼吸和心率增快、兴奋、呼吸和心率增快、 血压升高血压升高一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心一、概述广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心二、阿片类药物的分类广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心按来源按来源天然阿天然阿片生物片生物碱碱半合成半合成衍生物衍生物合成阿合成阿片类药片类药物物吗啡吗啡可待因可待因二乙酰二乙酰吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼及其衍及其衍生物生物二、阿片类药物的分类广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心按受体阿片受体激动药阿片受体激动-拮抗药阿片受体拮抗药吗啡哌替啶纳洛酮纳曲酮拮抗为主芬太尼芬太尼及其衍及其衍生物生物芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼激动为主纳布菲布托菲诺布托菲诺丁丙诺菲喷他左辛喷他左辛丙烯吗啡三、阿片类镇痛药作用机制广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心疼痛传导示意图三、阿片类镇痛药作用机制广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心外周敏感化示意图三、阿片类镇痛药作用机制广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心脊髓敏感化示意图PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽脑啡肽 SP：：P物质物质三、阿片类镇痛药作用机制四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼芬太尼芬太尼衍生物衍生物阿芬太尼阿芬太尼阿阿片片受受体体激激动动药药四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心u1. 1. 吗啡是阿片中的主要生物碱，含量约为吗啡是阿片中的主要生物碱，含量约为10%10%u2. 19252. 1925年年 确定化学结构确定化学结构u3. 3. 吗啡及其他有镇痛作用的阿片生物碱吗啡及其他有镇痛作用的阿片生物碱 都具有都具有ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ三个环构成的基本的骨架三个环构成的基本的骨架u4. 4. 人工合成的阿片类药物都是以吗啡为基本结构人工合成的阿片类药物都是以吗啡为基本结构吗啡吗啡吗啡概述吗啡概述四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心q1.口服口服首过消除明显首过消除明显q2.皮下、肌内注射皮下、肌内注射吸收好，吸收好，15-30min起效，起效，45-90min产生最大效应，持续约产生最大效应，持续约4hq3.静脉注射静脉注射20min产生最大效应产生最大效应 吗啡吗啡体内过程体内过程四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心q4.血浆蛋白结合率低（约血浆蛋白结合率低（约30%），分布容积大），分布容积大 q5.脂溶性低脂溶性低，少量（，少量（0.1%）通过血脑屏障，但足以）通过血脑屏障，但足以发挥药理作用发挥药理作用 q6.主要在肝脏代谢，大部分随尿排出，主要在肝脏代谢，大部分随尿排出，t1/2约约2-3h q7.可通过胎盘可通过胎盘，也可经乳汁分泌，也可经乳汁分泌吗啡吗啡体内过程体内过程四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø中枢神经系统中枢神经系统 Ø对呼吸的作用对呼吸的作用Ø心血管系统心血管系统Ø消化系统消化系统Ø泌尿系统泌尿系统 Ø其他作用其他作用吗啡吗啡药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心1.镇痛：镇痛：u对各种躯体内脏疼痛均有效对各种躯体内脏疼痛均有效 u对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛对持续性钝痛的效果大于间断性锐痛 u对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神对组织损伤、炎性疼痛及肿瘤所致疼痛的效果大于神经性疼痛经性疼痛 u椎管内给药产生节段性镇痛，椎管内给药产生节段性镇痛，无意识消失，对视听觉无意识消失，对视听觉无影响无影响 中枢神经系统中枢神经系统吗啡吗啡药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡2.镇静、致欣快作用镇静、致欣快作用u有明显镇静作用，能消除紧张、焦虑和恐惧有明显镇静作用，能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应等情绪反应 提高患者对疼痛的耐受力提高患者对疼痛的耐受力 安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒 部分病人可出现欣快症部分病人可出现欣快症 药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡3.3.镇咳作用镇咳作用 激动激动延脑孤束核延脑孤束核阿片受体有关阿片受体有关镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾 4.4.缩瞳作用缩瞳作用：激动：激动中脑前核中脑前核阿片受体阿片受体 使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小 针尖样瞳孔针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一是吗啡中毒的特征之一 药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡5.5.其他作用其他作用恶心、呕吐恶心、呕吐：作用于极后区化学感受区：作用于极后区化学感受区促进垂体后叶释放抗利尿激素促进垂体后叶释放抗利尿激素 抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊脊髓反射，肌张力可增强髓反射，肌张力可增强维持通气下，脑血流减少，颅内压降低维持通气下，脑血流减少，颅内压降低 若呼吸抑制，若呼吸抑制，PaCO2 ，，CBF ，，ICP药理作用药理作用中枢神经系统中枢神经系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡1.1.呼吸抑制：呼吸抑制：吗啡中毒致死的主要原因吗啡中毒致死的主要原因降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对 COCO2 2的敏感性的敏感性 抑制脑桥呼吸调整中枢抑制脑桥呼吸调整中枢降低颈动脉体和主动脉体化学感受区对缺氧的反应降低颈动脉体和主动脉体化学感受区对缺氧的反应 呼吸频率减慢，潮气量减少呼吸频率减慢，潮气量减少 2.2.收缩支气管：组胺释放，作用平滑肌收缩支气管：组胺释放，作用平滑肌药理作用药理作用对呼吸的作用对呼吸的作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡Ø扩张阻力血管及容量血管扩张阻力血管及容量血管 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低使中枢交感张力降低 治疗剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响治疗剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响 大剂量可致心率减慢、体位性低血压大剂量可致心率减慢、体位性低血压 药理作用药理作用心血管系统心血管系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡Ø止泻、便秘止泻、便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 回盲瓣及肛门括约肌张力提高回盲瓣及肛门括约肌张力提高 消化液分泌减少消化液分泌减少 中枢抑制，便意迟钝中枢抑制，便意迟钝 Ø使奥狄氏括约肌收缩，使奥狄氏括约肌收缩，胆道内压力升高，引起胆胆道内压力升高，引起胆绞痛绞痛药理作用药理作用消化系统消化系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡Ø尿潴留尿潴留 增加输尿管平滑肌张力增加输尿管平滑肌张力 使膀胱括约肌收缩使膀胱括约肌收缩 Ø释放释放ADH，尿量减少，尿量减少 动物实验动物实验药理作用药理作用泌尿系统泌尿系统四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡Ø组胺释放组胺释放，皮肤血管扩张，皮肤血管扩张Ø血糖升高：血糖升高：兴奋交感神经，肾上腺素释放，肝糖兴奋交感神经，肾上腺素释放，肝糖原分解原分解Ø体温下降体温下降：体温调节中枢受抑制，外周血管扩张，：体温调节中枢受抑制，外周血管扩张，散热增加散热增加药理作用药理作用其他作用其他作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡1. 镇痛：对各种疼痛均有效镇痛：对各种疼痛均有效 Ø用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等伤、烧伤等 Ø血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 Ø镇痛作用镇痛作用 Ø镇静作用镇静作用 Ø扩张血管作用扩张血管作用 Ø内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） Ø用于晚期癌痛（三级止痛原则）用于晚期癌痛（三级止痛原则） Ø椎管内镇痛椎管内镇痛临床应用临床应用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡2. 心源性哮喘心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水肿，可在强心苷、氨茶左心衰竭引起急性肺水肿，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡碱及吸氧的同时，静注吗啡 ，减轻呼吸困难，，减轻呼吸困难，促进肺水肿消失促进肺水肿消失机制：机制：  扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷  镇静作用，消除恐惧不安镇静作用，消除恐惧不安 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难的敏感性，缓解呼吸困难 临床应用临床应用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡3.止泻止泻：： 用于各型腹泻以减轻症状用于各型腹泻以减轻症状  常用阿片酊、复方樟脑酊常用阿片酊、复方樟脑酊  对细菌性痢疾，应合用抗生素对细菌性痢疾，应合用抗生素 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药麻醉前给药、复合麻醉用药 缓解疼痛和焦虑情绪缓解疼痛和焦虑情绪 复合全麻以施行心脏手术复合全麻以施行心脏手术,近年来已被芬太尼及其近年来已被芬太尼及其衍生物取代衍生物取代临床应用临床应用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡1.一般不良反应一般不良反应 恶心，呕吐，眩晕恶心，呕吐，眩晕 嗜睡，偶见烦躁不安嗜睡，偶见烦躁不安 便秘便秘 排尿困难，尿潴留排尿困难，尿潴留 胆绞痛胆绞痛 呼吸抑制，颅内压升高呼吸抑制，颅内压升高 体位性低血压体位性低血压 不良反应不良反应四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性 Ø连续应用吗啡可出现明显的耐受性（连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状成瘾，一旦停药则出现戒断症状 Ø戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等 Ø停药停药6-10h出现戒断症状，出现戒断症状，36-48h最严重，最严重，5天大天大部分症状消失部分症状消失不良反应不良反应四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡3.急性中毒急性中毒 用量过大引起用量过大引起 Ø中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降紫绀、尿少、体温下降 Ø呼吸抑制呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因是吗啡中毒致死的主要原因 Ø抢救措施：抢救措施： 纳洛酮可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则吗啡纳洛酮可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则吗啡中毒诊断可疑中毒诊断可疑对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液不良反应不良反应四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心吗啡吗啡Ø新生儿、婴儿新生儿、婴儿 Ø禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。

禁用于孕妇、产妇、哺乳妇对抗催产素对子对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程宫的兴奋作用，延长产程 Ø禁用于支气管哮喘及肺心病患者禁用于支气管哮喘及肺心病患者呼吸抑制作呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩用和组胺释放使支气管收缩 Ø颅脑外伤、颅内压增高者禁用颅脑外伤、颅内压增高者禁用Ø肝功能不全者慎用诊断未明的疼痛如急腹症肝功能不全者慎用诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛胆绞痛者不能单独使用不应盲目止痛胆绞痛者不能单独使用禁忌症禁忌症四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø1.口服口服生物利用度仅为肌注的一半生物利用度仅为肌注的一半Ø2.临床常临床常肌内注射肌内注射，，10min起效，持续约起效，持续约2-4hØ3.血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率60%，分布容积大，分布容积大 ，，Ø4.主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，90%经水解成去甲哌替啶酸，经水解成去甲哌替啶酸，随尿排出，随尿排出，t1/2约约2.4-4.4h Ø5.也也可通过胎盘可通过胎盘体内过程体内过程哌替啶哌替啶四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心哌替啶哌替啶1. 中枢神经系统中枢神经系统: 镇痛效力为吗啡的镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间，持续时间 2~4 小时，小时，少数患者有欣快感少数患者有欣快感 成瘾性较吗啡慢而轻成瘾性较吗啡慢而轻；；呼吸抑制作用较弱呼吸抑制作用较弱；易；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用，故有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用无缩瞳作用药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心哌替啶哌替啶 2. 平滑肌平滑肌 不易引起便秘也无止泻作用，较少引起尿潴留不易引起便秘也无止泻作用，较少引起尿潴留 可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱 大剂量时可收缩支气管平滑肌。

治疗量无效大剂量时可收缩支气管平滑肌治疗量无效 不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程 3.心血管系统心血管系统 扩张血管，引起体位性低血压扩张血管，引起体位性低血压 抑制呼吸，导致抑制呼吸，导致 CO2 蓄积，脑血管扩张，颅内压升高蓄积，脑血管扩张，颅内压升高药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心哌替啶哌替啶1. 镇痛镇痛 Ø用于各种剧痛用于各种剧痛 Ø对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等 Ø因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感吸抑制作用极敏感 Ø故产妇临产前故产妇临产前2~ 4 小时内小时内不宜使用不宜使用临床应用临床应用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心哌替啶哌替啶 2. 心源性哮喘：（可替代吗啡）心源性哮喘：（可替代吗啡）  扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷  消除恐惧不安情绪，减轻心脏负荷消除恐惧不安情绪，减轻心脏负荷  降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困的敏感性，缓解呼吸困难难 3. 麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠 哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪，并减少麻醉药用量惧情绪，并减少麻醉药用量 哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂临床应用临床应用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心哌替啶哌替啶1. 一般不良反应一般不良反应 眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，呼吸抑制，心悸眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，呼吸抑制，心悸 无便秘和尿潴留无便秘和尿潴留 不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样表现不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样表现 2. 特殊不良反应特殊不良反应 久用可成瘾和依赖，偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及惊厥。

久用可成瘾和依赖，偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及惊厥中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥类解除类解除  禁忌症同吗啡禁忌症同吗啡不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心芬太尼芬太尼Ø1.脂溶性高，易通过血脑屏障脂溶性高，易通过血脑屏障，然后进行再分布，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织）（尤其肌肉、脂肪组织） Ø2.注药注药20～～90min后，出现后，出现“第二较低峰值第二较低峰值”，与，与药物从周边室转移到血浆有关药物从周边室转移到血浆有关——由胃壁、肺释放由胃壁、肺释放入循环中入循环中 Ø3.单次注射作用时间短暂（再分布），但消单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰除半衰期较长期较长 Ø4.肝内转化为主，代谢产物无活性肝内转化为主，代谢产物无活性 体内过程体内过程四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心芬太尼芬太尼药理作用药理作用Ø1.镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的75-125倍，作用时间倍，作用时间30minØ2.静脉注射静脉注射5-10min呼吸频率减至最慢，持续呼吸频率减至最慢，持续10min恢复恢复 Ø3.一般不影响血压，可引起心动过缓一般不影响血压，可引起心动过缓Ø4.可有效减弱气管插管的高血压反应可有效减弱气管插管的高血压反应Ø5.可引起恶心呕吐，但没有组胺释放作用可引起恶心呕吐，但没有组胺释放作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心瑞芬太尼瑞芬太尼Ø可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。

清可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解清除率不依赖肝肾功能除率不依赖肝肾功能 Ø静脉输注即时半衰期静脉输注即时半衰期——始终在始终在4min以内以内 药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心舒芬太尼舒芬太尼q镇痛作用为芬太尼的镇痛作用为芬太尼的5-10倍倍 q脂溶性是芬太尼的脂溶性是芬太尼的2倍，易透过血脑屏障，蛋倍，易透过血脑屏障，蛋白结合率高，但分布容积小白结合率高，但分布容积小 qT1/2β短，但镇痛强、作用时间长短，但镇痛强、作用时间长 *与阿片受体亲和力强与阿片受体亲和力强 *代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性代谢产物去甲舒芬太尼也有药理活性 (相当于芬太尼相当于芬太尼)药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿芬太尼阿芬太尼Ø“超短效镇痛药超短效镇痛药” Ø与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结合率高，与芬太尼相比：脂溶性低，蛋白结合率高，分布容积分布容积1/4，，T1/2β=1/3～～1/2 （（））Ø脂溶性低，但起效快：脂溶性低，但起效快：低于生理低于生理pH，在，在pH＝＝时，时，85％呈非解离状态，易与透过血脑％呈非解离状态，易与透过血脑屏障，故起效迅速屏障，故起效迅速药理作用药理作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 镇痛强度镇痛强度 效价比值效价比值 持续时间持续时间 芬芬 太太 尼尼 1 1 1 (30min)阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3 舒芬太尼舒芬太尼 5～～10 1 2 瑞芬太尼瑞芬太尼 1 1 1/7芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物药理对比药理对比四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物药理对比药理对比四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物药理对比药理对比四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø对心血管影响小，取代吗啡在心血管手术麻醉中的应对心血管影响小，取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用用Ø芬太尼，舒芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性芬太尼，舒芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药镇痛药Ø瑞芬太尼是超短效镇痛药，长时间滴注消除半衰期不瑞芬太尼是超短效镇痛药，长时间滴注消除半衰期不延长延长——21世纪的阿片类药世纪的阿片类药临床作用临床作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø复合全麻的组成部分复合全麻的组成部分 ØⅡⅡ型神经安定镇痛术型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多——氟芬合剂氟芬合剂 Ø心血管手术麻醉心血管手术麻醉Ø舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状舒芬太尼镇痛最强，复合全麻效果更佳，心血管状态更稳定态更稳定Ø阿芬太尼－短效，很少蓄积，适于静脉滴注阿芬太尼－短效，很少蓄积，适于静脉滴注 Ø瑞芬太尼瑞芬太尼—消除迅速；更适于静脉滴注消除迅速；更适于静脉滴注 Ø 缺点：术后无镇痛作用缺点：术后无镇痛作用临床作用临床作用四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø芬太尼、舒芬太尼可引起胸、腹壁肌肉僵硬，芬太尼、舒芬太尼可引起胸、腹壁肌肉僵硬，影响通气影响通气 ——肌松药或阿片受体拮抗药处理肌松药或阿片受体拮抗药处理 Ø芬太尼反复注射出现延迟性抑制芬太尼反复注射出现延迟性抑制 Ø依赖性：较吗啡和哌替啶轻依赖性：较吗啡和哌替啶轻不良反应不良反应四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心喷他左辛喷他左辛丁丙诺菲丁丙诺菲布托菲诺布托菲诺纳布菲纳布菲阿阿片片受受体体激激动动-拮拮抗抗药药四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿片受体的阿片受体的部分激动药部分激动药，可激动，可激动 、、 受体，但受体，但拮抗拮抗 受体受体 镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较吗啡弱作用较吗啡弱 心血管作用不同于吗啡心血管作用不同于吗啡，可提高，可提高NA水平水平——加快心率、加快心率、升高血压升高血压，不用于心绞痛，不用于心绞痛 可减弱吗啡的镇痛作用。

可减弱吗啡的镇痛作用成瘾性很小，属非麻醉性镇成瘾性很小，属非麻醉性镇痛药痛药能促进吗啡戒断症状的产生能促进吗啡戒断症状的产生 用于慢性中度疼痛和麻醉前给药用于慢性中度疼痛和麻醉前给药喷他左辛喷他左辛四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心镇痛作用镇痛作用>哌替啶、吗啡哌替啶、吗啡其效慢，持续时间长，成瘾性轻其效慢，持续时间长，成瘾性轻用于中度至重度疼痛用于中度至重度疼痛——各种术后疼痛、癌性疼痛、各种术后疼痛、癌性疼痛、烧伤、肢体痛、心绞痛烧伤、肢体痛、心绞痛用于戒毒用于戒毒少用于麻醉少用于麻醉依赖性小，长期使用也能产生耐受与成瘾，戒断症依赖性小，长期使用也能产生耐受与成瘾，戒断症状轻状轻丁丙诺菲丁丙诺菲四、几种常用阿片类镇痛药广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø作用类似于喷他佐辛，镇痛强度是吗啡作用类似于喷他佐辛，镇痛强度是吗啡3~7倍，倍，喷他佐辛喷他佐辛20倍倍Ø用于中至重度疼痛及麻醉前给药用于中至重度疼痛及麻醉前给药Ø使心脏兴奋，不用于心梗镇痛使心脏兴奋，不用于心梗镇痛布托菲诺布托菲诺纳布菲纳布菲Ø镇痛作用稍弱于吗啡，依赖性小，不增加心脏镇痛作用稍弱于吗啡，依赖性小，不增加心脏负荷，可用于心梗和心绞痛止痛负荷，可用于心梗和心绞痛止痛Ø用于中至重度疼痛用于中至重度疼痛五、阿片受体拮抗剂广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心与吗啡结构极相似，为阿片受体竞争性阻断药，与吗啡结构极相似，为阿片受体竞争性阻断药，对对4型阿片受体都有拮抗作用型阿片受体都有拮抗作用 ，强度依次为，强度依次为 μ > κ > δ静注后静注后2-3min产生最大效应，持续产生最大效应，持续45min，肌注，肌注10min产生最大效应，持续产生最大效应，持续能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作能拮抗吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡的作用，消除中毒症状，少量即可解除呼吸抑制用，消除中毒症状，少量即可解除呼吸抑制 、瞳、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压↑等等拮抗麻醉性镇痛药的残余作用拮抗麻醉性镇痛药的残余作用纳洛酮纳洛酮五、阿片受体拮抗剂广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有对脑梗死、急性乙醇中毒、镇静催眠药中毒有 一定疗效一定疗效小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断 镇痛药研究的重要工具药镇痛药研究的重要工具药纳洛酮纳洛酮五、阿片受体拮抗剂广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心Ø拮抗强度为纳洛酮拮抗强度为纳洛酮2倍倍Ø只有口服制剂，用于戒毒治疗，临床麻醉未用只有口服制剂，用于戒毒治疗，临床麻醉未用纳曲酮纳曲酮纳美芬纳美芬Ø新合成长效阿片受体拮抗剂新合成长效阿片受体拮抗剂Ø临床上纳美芬临床上纳美芬相当于纳洛酮相当于纳洛酮，作用时间为纳洛酮，作用时间为纳洛酮的的3-4倍倍Ø用于麻醉学镇痛药急性中毒的解救用于麻醉学镇痛药急性中毒的解救广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心阿片类药物与受体◆1806◆1806年年→法国泽尔蒂纳从法国泽尔蒂纳从鸦片鸦片分离出睡眠之神分离出睡眠之神Morpheus →吗啡吗啡→“临床新纪元临床新纪元””●●镇痛作用强，但思维和记忆障碍并出现幻觉镇痛作用强，但思维和记忆障碍并出现幻觉→→谵谵妄妄●●呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制→ → 死亡死亡●●身体和心理上严重依赖身体和心理上严重依赖→→成瘾性成瘾性◆1960◆1960年年→人工合成第一个芬太尼家族成员人工合成第一个芬太尼家族成员→芬太尼芬太尼→“临床麻醉应用临床麻醉应用新纪元新纪元”六、对舒芬太尼的再认识阿阿片片类类药药物物的的临临床床应应用用史史广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心◆1974◆1974年年→人工合成第二个芬太尼家族成员人工合成第二个芬太尼家族成员→““舒芬太尼舒芬太尼””●镇痛作用最强，起效快镇痛作用最强，起效快●镇静作用比芬太尼强，催眠效应镇静作用比芬太尼强，催眠效应●对循环和呼吸系统影响更小对循环和呼吸系统影响更小●镇痛作用最长镇痛作用最长六、对舒芬太尼的再认识●镇痛作用更强，但起效慢镇痛作用更强，但起效慢●但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制●应激反应抑制不全和封顶效应应激反应抑制不全和封顶效应●镇静作用弱且意识消失不完全镇静作用弱且意识消失不完全阿阿片片类类药药物物的的临临床床应应用用史史广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心●““理想理想””的麻醉性镇痛药的麻醉性镇痛药但当时的临床专家认为：但当时的临床专家认为：①①舒芬太尼安全性差；舒芬太尼安全性差；②②调控性差；调控性差；③③成本高成本高◆1996◆1996年年→人工合成了最新的芬太尼家族成员人工合成了最新的芬太尼家族成员→“瑞芬太尼瑞芬太尼”●起效更快，镇痛作用为芬太尼倍起效更快，镇痛作用为芬太尼倍●超短时效，持续时间为５～８超短时效，持续时间为５～８min，调控性强，调控性强●非特异酯酶水解，不依赖肝肾功能非特异酯酶水解，不依赖肝肾功能但但““顿失现象顿失现象””即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用六、对舒芬太尼的再认识阿阿片片类类药药物物的的临临床床应应用用史史广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心●芬太尼的唯一优势：价格芬太尼的唯一优势：价格●●瑞芬太尼：瑞芬太尼： ① ①短小手术；短小手术；②②肝肾功能不全手术；肝肾功能不全手术；③③老年病人手术老年病人手术● ● 舒芬太尼：舒芬太尼： ① ①中长时间手术；中长时间手术；②②分娩镇痛；分娩镇痛；③③术后镇痛术后镇痛; ; ④ ④ICUICU气管插管病人的镇静和镇痛气管插管病人的镇静和镇痛　　◆◆我们应对芬太尼家族进行再认识！我们应对芬太尼家族进行再认识！六、对舒芬太尼的再认识阿阿片片类类药药物物的的临临床床应应用用史史广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心◆◆药物特点药物特点●强脂溶性：强脂溶性：亲脂性为芬太尼的亲脂性为芬太尼的2倍倍→易透过细胞膜和血脑屏障易透过细胞膜和血脑屏障●离子化率低于芬太尼离子化率低于芬太尼→易透过细胞膜和血脑屏障易透过细胞膜和血脑屏障●与与μ１１受体高选择性受体高选择性、、饱和性和可逆性结合饱和性和可逆性结合　　　　●与与μ μ１１受体的亲和力显著高于芬太尼（受体的亲和力显著高于芬太尼（7 7～～8 8倍）倍）　　六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心◆◆药代动力学药代动力学●血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率(%)(%)高于芬太尼（高于芬太尼（93 vs 8493 vs 84））● 分布容积分布容积 ( (L/kg) ) 低于芬太尼（低于芬太尼（2.9 vs 4.1)2.9 vs 4.1)●●肝生物转化完全肝生物转化完全, ,其最终代谢产物基本无活性其最终代谢产物基本无活性, ,仅仅2 2％以原形排泄％以原形排泄　　●●给药后给药后2h2h储存于体内量（％）显著少于芬太尼（储存于体内量（％）显著少于芬太尼（3 vs 253 vs 25)●●血浆消除半衰期血浆消除半衰期 (min)(min)短于芬太尼（短于芬太尼（160 vs 240)160 vs 240)●●时量相关半衰期仅为芬太尼的时量相关半衰期仅为芬太尼的1/7 →1/7 →适合适合TCITCI和持续输注和持续输注舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心● 分布容积分布容积 ( (L/kg) ) 表观分布容积（表观分布容积（apparent volume of distribution, Vdapparent volume of distribution, Vd）是指体内药物总量待平衡后，）是指体内药物总量待平衡后，按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积。

按测得的血浆药物浓度计算时所需的体液总容积VdVd可用可用L/kgL/kg体重表示体重表示 VdVd是反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度是反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度 VdVd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在体内存留时间越长在体内存留时间越长 舒芬太尼的分布容积舒芬太尼的分布容积 (L/kg) (L/kg) 低于芬太尼（低于芬太尼（2.9 vs 4.1)2.9 vs 4.1)●● 时量相关半衰期时量相关半衰期 静脉恒速输注药物一段时间停药后，中央室药物浓度下降静脉恒速输注药物一段时间停药后，中央室药物浓度下降50%50%所需的时间所需的时间 舒芬太尼时量相关半衰期仅为芬太尼的舒芬太尼时量相关半衰期仅为芬太尼的1/71/7六、对舒芬太尼的再认识◆◆药代动力学药代动力学舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心◆◆药效学药效学●起效（起效（min）快于芬太尼（）快于芬太尼（2 vs 7））●镇痛作用约比芬太尼强镇痛作用约比芬太尼强7-10倍倍●镇痛作用时间镇痛作用时间(h)比芬太尼长比芬太尼长2倍倍(11 vs 4.5)●小剂量使用有一定的镇静作用小剂量使用有一定的镇静作用●安全范围大！安全范围大！安全范围大！安全范围大！治疗指数（治疗指数（LD50/ED50) 显著高于芬太尼（显著高于芬太尼（ 25000 vs 270)●抑制诱导插管时的刺激反应和机体应激反应的作用强于芬太尼抑制抑制诱导插管时的刺激反应和机体应激反应的作用强于芬太尼抑制 舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心◆◆药效学药效学●循环系统：最稳定；对心肌抑制作用轻循环系统：最稳定；对心肌抑制作用轻, ,不引起组胺释放不引起组胺释放 ●对呼吸影响：对呼吸影响：①①与芬太尼相比呼吸抑制少而短与芬太尼相比呼吸抑制少而短; ②②抑制呼吸的时间比镇痛时间短抑制呼吸的时间比镇痛时间短●恶心、呕吐、瘙痒等不良反应比芬太尼更少恶心、呕吐、瘙痒等不良反应比芬太尼更少舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心●起效快起效快●●脂溶性高脂溶性高, ,易透过血脑屏障，易透过血脑屏障，●●分布容积小分布容积小, ,能很快在脑内达到有效血药浓度，发挥作用能很快在脑内达到有效血药浓度，发挥作用 ●●离子化率低离子化率低→→易透过细胞膜和血脑屏障易透过细胞膜和血脑屏障●作用时间长作用时间长● ● 蛋白结合率高蛋白结合率高●●其代谢产物其代谢产物——去甲舒芬太尼有较强的镇痛作用去甲舒芬太尼有较强的镇痛作用, ,为舒芬太为舒芬太尼的尼的1/10,1/10,与芬太尼相当与芬太尼相当 舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心●呼吸影响小呼吸影响小● 对对μ1受体具有高度选择性，对受体具有高度选择性，对δ 和和μ2受体的亲合力为受体的亲合力为μ1受体的受体的1/100 ●●消除半衰期较芬太尼短消除半衰期较芬太尼短, ,消除快消除快 ●●时量相关半衰期仅为芬太尼的时量相关半衰期仅为芬太尼的1/7 1/7 →→ 蓄积的危险性低蓄积的危险性低舒芬太尼的药理学特点舒芬太尼的药理学特点六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 药理学特点小结药理学特点小结◆◆更快更快起效快起效快　　◆◆更强更强◆◆更持久更持久◆◆更安全更安全◆◆更舒适更舒适◆◆更广泛应用更广泛应用作用最强作用最强　　作用时间长作用时间长　　安全范围大、呼吸抑制弱安全范围大、呼吸抑制弱　　恶心、呕吐少恶心、呕吐少　　应用术中、术后和应用术中、术后和ICU　　◆◆更多途径和方式用药更多途径和方式用药静脉、椎管内、单次、连续、静脉、椎管内、单次、连续、TCI　　六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心临床应用再认识临床应用再认识◆◆全身麻醉的诱导和维持全身麻醉的诱导和维持◆◆术后镇痛术后镇痛◆◆ ICU气管插管病人的镇静和镇痛气管插管病人的镇静和镇痛◆◆椎管内神经阻滞和椎管内神经阻滞和分娩镇痛分娩镇痛◆◆ 各相关专业大、中型手术的全身麻醉维持（各相关专业大、中型手术的全身麻醉维持（1980---2000)1980---2000)　　六、对舒芬太尼的再认识广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------全身麻醉全身麻醉◆◆麻醉诱导麻醉诱导（推荐方案）（推荐方案）●快速诱导：静脉注射快速诱导：静脉注射 g/kg ● TCI 模式：模式：　　　　◆◆麻醉维持麻醉维持（推荐方案）（推荐方案）●单次追加：静脉注射单次追加：静脉注射10 g/次次 ● TCI 模式：模式： －－●恒速输注恒速输注 ： μg/kg/h　　　　　　　　●“●“清醒清醒””气管内插管：舒芬太尼气管内插管：舒芬太尼5μg5μg复合咪唑安定复合咪唑安定1mg1mg －－－－－－呼吸抑制及低血压的发生可能增加呼吸抑制及低血压的发生可能增加8 8倍，防治倍，防治““意外意外””◆◆注意注意: :停药时间停药时间●●手术结束前手术结束前45-60min45-60min　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------全身麻醉全身麻醉◆◆大宗病例大宗病例( (国外和国内国外和国内) )　　● 麻醉诱导麻醉诱导------诱导平稳、气管插管时刺激反应小诱导平稳、气管插管时刺激反应小●麻醉维持麻醉维持 ------镇痛完善、全麻药用量减少镇痛完善、全麻药用量减少　　　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------全身麻醉全身麻醉●麻醉苏醒：麻醉苏醒：苏醒及时和平稳（手术结束前苏醒及时和平稳（手术结束前45-60min45-60min停药！）停药！） 距距SufentanilSufentanil停药时（停药时（minmin ）） 　　　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞◆◆舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外阻滞舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外阻滞推荐方案：推荐方案：1515～～2020μ μg + 0. 75 %g + 0. 75 %罗哌卡因罗哌卡因优优　　　　点：点：●● 缩短感觉阻滞起效时间缩短感觉阻滞起效时间　　　　　　　　　　●● 延长镇痛维持时间延长镇痛维持时间　　　　　　　　　　●● 提升感觉阻滞平面提升感觉阻滞平面　　　　　　　　　　●● 抑制内脏牵拉反应抑制内脏牵拉反应　　　　　　　　　　●● 对运动阻滞影响小对运动阻滞影响小 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------分娩镇痛分娩镇痛◆◆分娩镇痛分娩镇痛　　●硬膜外阻滞或腰麻硬膜外阻滞或腰麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞●试验剂量试验剂量: 5ml 麻醉首次剂量：局麻药麻醉首次剂量：局麻药5~10m1 维持：配方为％罗哌卡因加维持：配方为％罗哌卡因加μg/ml舒芬太尼舒芬太尼 维持量维持量2~4ml/h；；PCA剂量剂量6ml,锁定时间锁定时间15min ●硬膜外分娩镇痛的国内多中心研究硬膜外分娩镇痛的国内多中心研究 ① ①舒芬太尼总用量舒芬太尼总用量14±814±8μ μg g ② ②首次首次PCAPCA时间时间90±40min90±40min ③PCA ③PCA有效按压次数有效按压次数---2---2 ④ ④主要副作用：躯干部位皮肤轻度瘙痒主要副作用：躯干部位皮肤轻度瘙痒广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用------术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛◆◆术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛（推荐方案）（推荐方案）●负荷量：负荷量：10-50   g●持续剂量持续剂量:0.5   g/ml与与0.125%布比卡因或布比卡因或0.2%罗哌卡因合用罗哌卡因合用　　　　◆◆术后静脉镇痛术后静脉镇痛（推荐方案）（推荐方案）●负荷量：负荷量：5   g● 持续输注量：持续输注量：2ml/h （（1~  g/ml））● 单次追加量：单次追加量：● 锁定时间：锁定时间：15min　　　　　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用舒芬太尼的临床应用◆◆可用于可用于ICUICU术后插管病人的镇静治疗术后插管病人的镇静治疗　　●静脉使用推荐剂量：静脉使用推荐剂量：  g/kg/h●适量复合应用咪唑安定适量复合应用咪唑安定广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识 舒芬太尼的临床应用安全的再评估舒芬太尼的临床应用安全的再评估◆◆与吗啡和芬太尼比较：相对安全与吗啡和芬太尼比较：相对安全　　●受体选择性更强受体选择性更强●等效剂量小等效剂量小●消除半衰期更短消除半衰期更短●药物储存更少药物储存更少广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识 ① ①全身肌肉强直，但发生率低于等效剂量的芬太尼和阿芬太尼全身肌肉强直，但发生率低于等效剂量的芬太尼和阿芬太尼 ② ②肌肉紧张性震挛肌肉紧张性震挛 ③ ③呼吸抑制，大多为一过性，与剂量有关，能够被纳洛酮迅速呼吸抑制，大多为一过性，与剂量有关，能够被纳洛酮迅速有效拮抗有效拮抗 ④ ④大剂量静脉应用可导致心动过缓和低血压大剂量静脉应用可导致心动过缓和低血压 ⑤ ⑤麻醉恢复期常常发生恶心呕吐麻醉恢复期常常发生恶心呕吐 ⑥ ⑥ 椎管内应用时最常见的副作用是恶心、瘙痒、头晕，偶尔有椎管内应用时最常见的副作用是恶心、瘙痒、头晕，偶尔有尿潴留发生尿潴留发生舒芬太尼的临床应用安全的再评估舒芬太尼的临床应用安全的再评估◆◆舒芬太尼具有一般阿片类药物相似的副作用舒芬太尼具有一般阿片类药物相似的副作用　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识舒芬太尼的临床应用安全的再评估舒芬太尼的临床应用安全的再评估◆◆舒芬太尼临床应用的人群选择（药理特点决定）舒芬太尼临床应用的人群选择（药理特点决定）　　●老年人：呼吸代偿功能差老年人：呼吸代偿功能差●●缺血性心脏病患者：缺氧和二氧化碳蓄积缺血性心脏病患者：缺氧和二氧化碳蓄积●●肝功能不全肾功能不全：维持剂量相应减少肝功能不全肾功能不全：维持剂量相应减少●●一般情况较差者慎用一般情况较差者慎用 　　　　　　　　　　◆◆瑞芬太尼瑞芬太尼　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识 ●●呼吸抑制呼吸抑制 时间时间: :术中和术后（误区术中和术后（误区------延迟性呼吸抑制）延迟性呼吸抑制） 表现表现:①:①呼吸的频率和幅度呼吸的频率和幅度( (误区误区);②);②胸壁强直胸壁强直( (误区误区) ) 实质实质: :缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积( (误区误区) ) ● ● 监测监测 重视重视SpOSpO2 2、呼末、呼末COCO2 2的监测的监测 误区误区--- SpO--- SpO2 2 正常，忽视正常，忽视COCO2 2蓄积（临床蓄积（临床““意外意外””的主要原因）的主要原因）舒芬太尼的临床应用安全的再评估舒芬太尼的临床应用安全的再评估◆◆阿片类药物临床应用安全的共同问题阿片类药物临床应用安全的共同问题　　广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心六、对舒芬太尼的再认识。