新车险理赔系统人伤案件处理实务和操作讲解.ppt

新车险理赔系统 人伤案件处理实务和操作 2010年9月,2,2,一、新模块出台背景,三、人伤案件处理实务,四、系统操作实务,目录,,二、新模块主要特征,一、新人伤案件处理模块出台背景 （一）2010年上半年车险人伤数据分析,上半年，车险涉及人伤案均赔款为24453元，同比增加1382元，增幅5.99% 案均最高的为厦门和青岛分公司，均高于35000元案均降幅最大的为深圳、山东、上海分公司；增幅最大的为青岛、青海、湖北、 江西分公司2010年上半年车险人伤数据分析,2010年上半年车险人伤数据分析,一、新人伤案件处理实务出台背景 （二）各分支机构车险人伤案件管理现状,1.车险人伤案件管控专业化程度较低； 2.未配备与案件量相符的人伤案件理赔人员； 3.各分支机构人伤案件处理流程不统一； 4.总体上人伤案件费用管控滞后，大多停留在费用审核剔除层面，缺乏主动服务意识 5.现有车险理赔系统中的人伤跟踪模块功能单一，不能满足现有人伤案件管控需求,车险人伤案件管理现状,一、新人伤案件处理模块出台背景 （三）总公司下发人身伤亡案件理赔管理办法,1.建立专业化人伤管理团队； 2.推行标准化、专业化、人性化的人伤案件理赔服务模式； 3.强化人伤案件理赔处理和主动服务的能力； 4.加强人伤案件的理赔管控，强调人伤案件管控的提前介入，降低人伤案件赔付标准；,人身伤亡案件理赔管理办法核心内容,10,10,一、新模块出台背景,三、人伤案件处理实务,四、系统操作实务,目录,,二、新模块主要特征,1.系统流程和理赔实务紧密切合，系统设置既考虑到车险人伤管理的实际需要，也考虑到了操作上的便捷；并为将来非车险人伤模块的嵌入创造了条件，预留了相关设置。

2.系统流程的改造充分体现了服务和管控的前置化要求，将人伤案件理赔管控由原系统的后期审核转变为目前的全程跟踪；并根据人伤案件理赔管理办法的要求，对系统流程顺序进行了更切合实际的调整，充分体现费用管控的提前；,新人伤案件处理流程的主要特征,3.系统内嵌了人员受伤程度三级分类、道路交通事故伤残评定等国家标准，人伤案件管理的标准化专业化程度大幅提高，在接下来的系统升级中还将引入标准药品目录，各地赔偿标准等标准化数据库； 4.加强了对人伤理赔流程的过程监控，设置了对人伤案件估损的分级管控模式； 5.加入了全理赔环节的反欺诈模块； 6.提高了对人伤案件处理人员的要求，只有人员资质、数量配置到位，岗位设置合理才能充分实现系统功能； 7.丰富了系统功能，实现不同维度的数据分析模式新人伤案件处理流程的主要特征,13,13,一、新模块出台背景,三、人伤案件处理实务,四、系统操作实务,目录,,二、新模块主要特征,人员配置需求： 1.人伤跟踪岗 岗位职责：首次跟踪 医疗探视 后续跟踪 协商调解 2.人伤审核岗 岗位职责：审核费用 制定标准 分级审核 实务流程： 1.报案环节 2.调度环节 3.首次人伤跟踪环节（并行查勘、立案环节） 4.人伤后续跟踪环节，包括： 1）继续跟踪实务 2）人伤探视实务 3）涉及伤残案件实务 4）涉及死亡案件实务 5.资料收集环节 6.人伤审核环节 7.理算核赔环节 8.人伤调解实务 9.反欺诈调查,车险人伤案件处理实务,1.95518统一受理人伤案件出险报案，提醒报案人报交警处理车险人伤事故，发起人伤跟踪任务。

2.对报案时未告知人伤损失，查勘定损人员在现场查勘或定损中了解到保险事故中涉及人员伤亡的案件，必须向当事人了解伤亡人员情况（含伤情），并及时向95518客服专线反馈，要求95518客服专线修改报案信息，并发起人伤跟踪任务报案环节,1.95518信息员将人伤跟踪任务调度给人伤跟踪岗，进行首次人伤跟踪 ※跟踪是人伤跟踪的重要环节，不同于95518的回访，它是首次人伤跟踪的实现方式，要求对所有人伤案件进行逐案跟踪 2.如案件还涉及车损和物损，95518信息员将车损物损的查勘任务调度至查勘员调度环节,1.人伤跟踪岗跟踪人员接95518调度的人伤跟踪任务后，应及时掌握承保情况，与报案人联系，了解、核实下列基本情况，进入人伤跟踪界面并将跟踪情况录入系统： 1）出险的时间、地点、原因、事故处理机关、责任等； 2）伤亡人员性质、数量、姓名、伤势程度、救治医院等； 3）被保险人（包括被保险人、车主、肇事司机、事故处理当事人等，下同）和伤亡者或家属的联系等首次人伤跟踪环节,2.对受伤人员只受轻伤、无需住院治疗的人伤案件，向被保险人简要告知案件理赔流程、标准、计赔方式，提醒被保险人准备所需的索赔单证等 3.对受伤人员涉及住院或涉及死亡，人伤跟踪岗跟踪人员进行首次跟踪后，将案件信息转到人伤跟踪岗人伤探视或人伤调查人员进行人伤探视或死亡调查 ※人伤首次跟踪进行案件排查和分类后，要根据伤情选择不同的人伤后续跟踪方式，各分支机构应配备相应资源和人力对涉及重伤住院、涉残、涉亡案件进行医疗查勘探视。

首次跟踪环节,首次人伤跟踪环节 系统页面 1,首次人伤跟踪环节 系统页面 2,首次人伤跟踪环节 系统页面 3,如案件中涉及车损和物损，查勘环节同现有流程 ※查勘立案任务与人伤首次跟踪并行，查勘页面对人伤部分不能添加，人伤数据只能来自人伤跟踪 立案任务仍然由查勘发起，人伤立案数据取自人伤跟踪环节并随之刷新 注意：为了涉及人伤案件的立案数据的准确，要求车险人伤案件必须在人伤首次跟踪结束后方能立案，加强首次跟踪的时效性和准确性,查勘、立案环节,查勘立案环节 系统页面,人伤跟踪岗人员根据案件估损情况安排后续人伤跟踪或探视跟踪，对涉及死亡、伤残案件需给予高度重视，原则上由专人跟踪至案件结案 1.后续跟踪 对于首次跟踪未能了解到案件相关信息、了解信息不全面或因其他原因需要继续跟踪的案件，根据系统提示进行后续跟踪，补充案件信息 2.人伤探视 人伤案件跟踪中了解受伤人员为重伤或住院治疗的，在48小时内开展首次探视，并根据案情需要开展后续探视人伤后续跟踪环节,探视流程及重点 1）核实承保情况，根据了解事故和受伤人员情况，拟定进行探视的工作要点主动与被保险人联系，告知保险理赔标准等相关信息，并预约安排共同探视。

被保险人不能共同探视的，探视结果需知会被保险人 2）前往伤者救治医院，通过住院部护士站，了解、核实受伤人员的姓名、性别、年龄、身份证号码、职业、家庭住址、到院医治和住院的日期时间、诊断结论、住院号、已发生医疗费用等 3）前往伤者病房，代表保险公司向受伤人员和家属表示慰问人伤后续跟踪环节 人伤探视,探视流程及重点 4）重点向受伤人员或家属了解： 事故的发生时间、地点、原因，驾驶员信息 受伤人员的职业（含工种、工资标准、误工扣薪等）、户籍、家庭状况（重点是被扶养人情况）如果是外来人口尤其原户籍为农业户口的，重点询问和记录其在事故发生地的居住、工作状况，至少了解到出险前一年情况 伤者受伤部位、程度、治疗恢复状况、以往病史、是否需护理和护理情况（护理级别，护理人员的职业、工资标准、护理时间等）；拍照记录受伤人员状况（若受伤人员或家属不同意、不配合，可只拍摄受伤人员床前病卡、病房门）；,人伤后续跟踪环节 人伤探视,探视流程及重点 5）向被保险人介绍事故处理流程，国家的相关法律法规，保险理赔的政策、范围、标准、计赔方式等，提醒被保险人准备保险索赔所需单证尤其需向被保险人说明：如伤者需做伤残评定的，应指引到我司合作评定机构进行；如已经进行伤残评定的，赔付残疾赔偿金前应先行到我司审核伤残评定结果。

6）向主治医生了解受伤人员的伤情（到院初诊情况、入院医治诊断意见、结论）、医治情况（用药名称、手术名称、手术材料、治疗效果、目前状况）、病情预后情况、已发生的和还需的治疗费用（含出院后还需二次及多次手术的费用）等；协商沟通治疗方案：根据了解、掌握的受伤人员情况，主动与主治医生进行协商、沟通治疗方案，阐述国家对事故受伤人员医治的法律、法规、用药标准和范围，不用或少用非医保的药品和埴入性材料，区别事故疾病与非事故疾病的治疗，防止医治过度和过长病假如果涉及残疾器具的使用，应指引到我司合作机构，按照国产普及型标准配置人伤后续跟踪环节 人伤探视,3.后续探视 根据首次探视情况和伤者伤情安排是否需要进行后续探视，预估能够达到伤残等级的，原则上应在出院或伤残鉴定时至少安排一次后续探视人伤后续跟踪环节,后续探视流程及重点 1）向受伤人员和家属了解伤者伤情变化和恢复情况；了解已发生的医疗费用、护理人员情况等；对已治疗终结的提醒办理出院手续，对治疗终结或阶段终结，如涉及伤残应作好伤残鉴定的引导和跟踪工作 2）向主治医生了解受伤人员的伤情进展、医治效果、下步治疗方案、已发生的医疗费用、后续医疗时间和费用（含康复、整容、二次多次手术费）；对不合理和超标的治疗项目和费用同主治医生充分协商沟通，尽量不产生或少产生；对治疗终结的提醒和催促主治医生办理出院手续，提醒伤者因过度医疗产生的医疗费用自行承担，防止小病大养、挂床不出院现象。

涉及残疾器具使用的，应沟通器具标准，指引到我司合作机构，按照国产普及型标准配置 3）向被保险人通报受伤人员的伤情和大致费用的预估情况对有可能涉及伤残的，提前向被保险人进行伤残评定和残疾赔偿金赔付的引导和指引工作人伤后续跟踪环节 人伤后续探视,1）对于明确伤残等级（如肢体缺失、脏器切除）的，可直接与伤者协商确定伤残赔偿或引导至合作的伤残鉴定机构 2）对于功能性障碍等伤残等级不明确的，告知被保险人我司认可的伤残评定机构并尽可能陪同一起进行伤残的评定工作；对于已经进行伤残评定的，在被保险人或我司赔付残疾赔偿金前，应对评定结果进行审核 注意：跟踪人员应对伤者伤残程度进行预估，但必须经由人伤审核岗人员审核确认，未经确认的不得擅自对受害人进行任何形式的承诺涉及伤残案件实务,3）对下列情况，人伤跟踪人员录入伤残等级或残疾赔偿金时，应保留或上传诊断证明、出院证明或伤残鉴定书，在系统提交人伤审核人员对伤残等级进行审核确认： a 因器质性损害或伤情明确（如肢体缺失、脏器切除等），无需在鉴定机构进行鉴定，可以由人伤跟踪人员或人伤审核人员预估或判断伤残等级的； b 已经进行伤残鉴定，且伤残等级达到八级以上的（含八级）的; c 已经进行伤残鉴定，虽伤残评定等级在八级以下但明显评定不合理的； d 其他对伤残评定机构或结论有异议的；,涉及伤残案件实务,,涉及伤残案件实务,4）上级人伤审核人员应在规定时效内对伤残预估或评定结果进行审核并在流转中明确审核意见。

5）对伤残等级评定有异议的，尽量说服被保险人和伤者接受我司审核意见；不能接受的要求在我司认可的伤残评定机构进行重新鉴定或在原评定机构的上级机构对原评定结论进行复核 6）对于明确需要进行残疾辅助器具配置的，可直接与伤者协商确定残疾辅助器具费或引导至合作机构 7）告知被保险人我司认可的残疾器具配置机构并尽可能陪同一起进行鉴定和价格估算；对于已经自行进行残疾器具配置的，在被保险人或我司赔付残疾辅助器具费前，应对残疾辅助器具费进行审核 8）对残疾辅助器具费有异议的，尽量说服被保险人和伤者接受我司审核意见；不能接受的要求在我司认可的机构进行重新评定或在原机构的上级机构对原评定结论进行复核涉及伤残案件实务,1）人伤跟踪人员赴出事地点，了解事故发生地周边环境，绘制现场草图，走访事故知情者，做好笔录 2）赴交警大队了解事故过程、是否有酒后嫌疑、是否有逃逸，驾驶员的性别及大概年龄，做好笔录 3）了解死者的相关信息，通过各种途径了解死者的家庭地址及工作情况，并进行家庭相关情况及工作单位的查勘及拍照（包括门牌号等），了解死者父母及子女相关情况涉及死亡案件实务,1.资料收集任务在立案时发起，与人伤跟踪任务平行，资料收集工作贯穿人伤跟踪工作的每一个环节。

2.人伤跟踪人员根据跟踪情况，将跟踪过程中收集的相关资料按照查勘资料和索赔单证分类，分别上传系统暂存资料收集任务 3.查勘定损人。